Послеродовые септические заболевания. Лекция (3 видео)

наличием распространенных возбудителей: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, сальмонеллы, протей, ……………….. палочка, вирусы, грибы candida, бесклеточные паразиты (микоплазма, уреаплазма), ……………….. внутриклеточные паразиты (рипетсии, хламидии), а также ассоциации грам (+) и (-) кокков, бактерий и других возбудителей.
Инфицирование может быть:
эпдогенным (нарушение ассептики и антисептики — руки, инструменты);
эндогенным (из близлежащих органов: кишечник, мочевой пузырь, влагалище, реже из отдаленных очагов: миндалины, фурункулы).
Послеродовые заболевания представляют серьезную медицинскую и социальную проблему, несмотря на успехи в их диагностики и лечении, они продолжают составлять значительный удельный вес в структуре акушерской заболеваемости и смертности. Возросла смертность от этих заболеваний (по данным литературы: Серов, Гуртовой — 50-65% из всей структуры материнской смертности). В основном это связано с возросшей ролью госпитальной инфекции. В связи с широким и, подчас, необоснованным применением антибиотиков, в лечебных учреждениях циркулируют штаммы микроорганизмов, обладающих устойчивостью к ряду антибактериальных препаратов. И, во-вторых, это связано с инфицированностью беременных, у которых после родов происходит реализация эндогенной инфекции. Так по г.Ленинграду в 25-30% случаев доказана реализация эндогенной инфекции при регистрации случаев инфекции по исследованию последа и исследованиям беременных. Например, ……………………. .
Классификация
В отечественной и зарубежной литературе единой классификации нет. Есть приверженцы классификации Бубличенко Л.И. (1946 г.), которая основана на принципе локализации инфекционного процесса:
Общие септические заболевания (перитонит, сепсис).
Надо сказать, что эта классификация не учитывает патогенеза и особенностей микробного фактора. Эти моменты учтены в классификации Сазонова-Бартеньева. Авторами различные формы послеродовой инфекции рассматриваются как отдельные этапы единого, динамически протекающего инфекционного процесса, в котором различают следующие этапы:
I этап — инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовый эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки);
II этап — инфекция распространилась за пределы раны, но осталась локализованной:
— метрождометрит,
— параметрит,
— тромбофлебит (метрофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен ног),
— аднексит,
— пельвиоперитонит;
III этап — инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной:
— разлитой послеродовый перитонит,
— септический шок,
— прогрессирующий тромбофлебит;
IV этап — генерализованная инфекция:
— сепсис без видимых метастазов,
— сепсис с метастазами.
В последние годы отмечается нарастание количества стертых, невыраженных форм послеродовой инфекции, увеличение частоты экстрагенетальных послеродовых заболеваний, особенно маститов.
Видео:Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания - часть 2 - перитонит, сепсис, септический шокСкачать
Первый этап послеродовой инфекции.
Послеродовая язва
Появляется при наличии инфицированных ран, возникших во время родов на промежности, во влагалище, на шейке матки.
Клиническая картина:
Характерно образование поверхностного некроза, раневая поверхность покрыта грязно-серым или серо-желтым налетом, который с трудом отделяется от подлежащей ткани. Общее состояние страдает мало. Лихорадочная стадия 4-5 дней. Эпитилизация к 10-12 дню.
Лечение: Местное.
Послеродовой эндометрит
Этиология:
Кишечная палочка, энтирококк, стафилокок, анаэробная микрофлора.
Клиническая картина:
На 3-4 день после родов общее состояние почти не нарушается. t — 38-39 °. Лихорадка 5-7 дней. Местно-субинвалюция матки, болезненна или чувствительна. Лохии кровянисто-гнойные, может быть лохиометра. Продолжительность 8-10 дней.
Лечение: Промыание дезрастворами.
Второй этап послеродовой инфекции.
Метроэндометрит
Общие проявления:
Является продолжением эндометрита, не раньше 7-го дня после родов. Озноб, t — 39-40°, ломота. Лохии темно-красного цвета с большим количеством гноя, часто с запахом. Продолжительность 3-4 недели.
Параметрит
Возникает при лимфогенном распространении инфекции, инфекция проникает клетчатку чаще всего из разрывов шейки матки и верхней трети влагалища.
Бывает преимущественно односторонним в виде плотного инфильтрата.
Проявления:
на 10-12 день после родов озноб t — до 39 5о 0, общее состояние не изменяется, жалобы на тянущие боли внизу живота, при поражении брюшины, покрывающей пораженный отдел клетчатки, могут быть интенсивные боли в самом начале.
Пельвиоперитонит
Видео:Послеродовые гнойно-септические заболеванияСкачать
Сравнительно редко бывает проявлением септической инфекции, более характерен для гонореи.
Путь распространения инфекции — лимфогенный.
Клиника:
Развивается в течении первой недели после родов. Начало острое — высокая температура, озноб, резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, вздутие и напряжение живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Длительность до 1-2 месяцев.
Послеродовый тромбофлебит
Предпосылки к тромбозу:
повышение свертываемости крови во время родов,
развитие застойных явлений в обширной сосудистой сети в тазу (образовавшейся во время беременности),
замедление тока крови в венах ног в первые дни послеродового периода вследствие пребывания родильницы в постели.
Риск тромбоза возрастает при сердечно-сосудистых заболеваниях, ожирении, анемии, варикозном расширении вен, позднем токсикозе беременных, после затяжных и оперативных родов.
Клиника:
длительный субфебрилитет,
стабильность пульса,
болевые ощущения, связанные с состоянием нижних конечностей.
Послеродовые тромбофлебиты поверхностных (глубоких) вен.
Тромбофлебиты глубоких вен:
— метротромбофлебит,
— тромбофлебит вен таза,
— тромбофлебит ног.
Третий этап послеродовой инфекции.
Прогрессирующий тромбофлебит
Видео:Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания - часть 1 - лекцияСкачать
Процесс распространяется по протяжению вены. Образовавшиеся тромбы нередко распадаются, в результате чего могут возникнуть эмболии и инфаркты легких
Клиника:
-эмболия крупных ветвей легочной артерии: резкая слабость, бледность, снижение АД, тахикардия, боли в грудной клетке,
-эмболия небольших ветвей: одышка, боли при дыхании, учащение пульса,
-инфаркт: боли при дыхании, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, может быть кровь в мокроте.
Разлитой послеродовой перитонит
В 90% случаев возникает после операции кесарева сечения. Материнская смертность от перитонита »30%.
Факторы риска после кесарева сечения — хориоамнионит, послеродовой эндометрит. При развитии хориоамнионита показано только экстраперитонеальное кесарево сечение.
Этиология — кишечная палочка, смешанная грамотрицательная флора, реже др. м/о.
Пути инфицирования (определяют 3 варианта перитонита)
1. Ранний перитонит, возникший вследствие инфицирования брюшин во время операции при недиагносцированном хориоамнионите.
2. Перитонит вследствие длительно протекающего послеоперационного пареза кишечника у больной с признаками эндометрита.
3. Перитонит, разившийся вследствие послеоперационного расхождения швов на матке.
Течение перитонита:
1 фаза — защита, начальная. Характерно образование экссудата: вначале серозно-фиброзного, затем фиброзно-гнойного или гнойно-геморрагического. Выражена гиповолемия.
2 фаза — токсическая. Характерно подавление защитных механизмов, развитие выраженных гемодинамических нарушений, нарушение всех видов обмена веществ. Прогрессирует парез кишечника, до полной атонии, рвота почти непрерывна.
3 фаза — терминальная. Гиповолимический, септический шок и нарушение сердечной деятельности — смерть больной.
Клиника:
Характерно быстрое наступление токсической фазы, боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, прогрессирующий парез кишечника, сухость языка.
Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга могут быть недостаточно четко.
t — высокая, АД — снижено.
В брюшной полости скопление свободной жидкости.
Септический шок
Основа:
острое расстройство имодинамики. Возникает в случае массового лизиса грамотрицательных бактерий (группа кишечной палочки, синегнойной палочки, сальмонеллы), грамположительных бактерий (стрептококк, стафилококк, Cl. Perfringens).
В патогенезе большое значение имеют нарушения периферической тканевой перфузии, которые сопровождаются гипотонией, ацидозом, изменениями реологических свойств крови, алигоурией, дыхательной и почечной недостаточностью, мозговыми нарушениями.
Видео:Послеродовые септические заболевания. Демо-версияСкачать
Причина летальных исходов — острая печеночная, почечная, легочная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения и массивное тромбообразование во внутренних органах.
Клиника:
Внезапный озноб, повышение t до высоких цифр. Пульс частый, слабого наполнения. Бледность кожных покровов, холодный пот. АД резко снижается. Спустя несколько часов (до 36) t падает до субфебрильной (даже ).
Важный признак — снижение АД не связано с кровопотерей. В крови лейкопения и тромбоцитопения, в дальнейшем лейкоцитоз.
Если больная перенесет шок, а нарушение кровообращения не будет устранено, возникает острая почечная недостаточность, в основе которой лежит рефикторный спазм сосудов коркового слоя почек.
ОПК подразделяется на две фазы:
1 — олигоурическую,
2 — полиурическую, репаративную.
1 фаза
быстро нарастающая олигоурия (диурез менее 400мл/сутки), развивается изостенурия, азотелия, ¯Na, К — признаки гиперкалиемии, возникает и нарастает метаболический ацидоз, нарушения ц.н.с., деятельности сердца (сердечно-сосудистая недостаточность и как следствие ее острый отек легких), нарушение дыхания (одышка, «большое дыхание»), анемия, поражение органов пищеварения (гастрит, энтероколит, стоматит).
2 фаза
через 6-8 дней после первой фазы, длится 8-12 дней, характерно возобновление диуреза, но еще отсутствует концентрационная способность почек и способность к реабсорбации электролитов, следствие чего возникает полиурия, изо-и гипостенурия, гипоалиемия.
Изменения в половых органах при септическом шоке сравнительно незначительны.
Наиболее опасны при септическом шоке: острый шок, инфекция, уремия, гиперкалиемия и ацидоз.
Четвертый этап послеродовой инфекции
Сепсис:
в ряде патологическое состояние, характеризующееся токсемией микробного и тканевого происхождения, постоянным или периодическим поступлением в общий ток крови микробов из септического очага инфекции, и образованием случаев гнойных метастазов.
Вызывается:
золотистым стафилококком,
грамотрицательной микробной флорой,
реже — анаэробными бактериями и стрептококком.
2 формы:
Видео:Гнойно септические заболевания у родильницСкачать
1). Без метастазов (септицемная).
2). С метастазами (септикопиемия).
1). Сепсис без метастазов.
Острое общее септическое заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией организма.
Клиника:
Начало на 2-3 день после родов, озноб, t до 40-41°. Лихорадка постоянного типа, повторные приступы озноба, пульс частый, неправильный.
Общее состояние тяжелое.
Вялость, сонливость, апатия (реже — возбуждение), бред, могут быть упорные головные боли.
Кожа — землистого или серовато-желтушного цвета. С мелкими или крупными кровоизлияниями.
Язык сухой, обложен.
Живот вздут, при пальпации болезнен. Часто поносы токсического происхождения. В дальнейшем из-за пареза сфинктеров может быть недержание мочи, непроизвольная дефекация. Нередко менингизм (раздражение мозговых оболочек).
Исход — выздоровление или сепсис с метастазами или смерть.
Длительность — 1,5-2 недели (молниеносная форма — несколько дней).
Диагноз — при повторном обнаружении в крови микробов при бак. Исследовании.
2). Сепсис с метастазами.
Начинается на 10-17 день после родов (после первичного инфицирования (эндометрит), септитицемии). Гнойные очаги чаще в легких (лимфогенным или гематогенным путем, также в печени, эндокарде, миокарде, селезенке, головном мозге, околопочечной клетчатке др.
Клиника:
t — ремиттирующего или интермиттирующего характера. Озноб, за ним обильный пот. Пульс учащен, слабого наполнения. Кожные покровы бледны. Язык сухой. Прогрессирующая анемия, желтуха (распад эритроцитов вызван действием токсических продуктов микробного и тканевого распада). В крови умеренный лейкоцитоз, значительный сдвиг влево. «Септическая» селезенка (мягкая, увеличенная). Диурез снижен, в моче — бактериурия, белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.
В зависимости от тяжести и особенностей генерализации инфекции выделяют сепсис с метастазами нескольких вариантов:
— тромбофлебитический (наиболее часто),
— эндокардиальный,
— перитонеальный.
Видео:Послеродовые септические заболеванияСкачать
Наиболее тяжелый — эндокардинальный вариант, при нем клапаны подвергаются некрозу и изъязвлению. При эндокардитах правого сердца — метастазы в легких и почках, при эндокардитах левого сердца — абсцессы и инфаркты почек, инфаркты селезенки, может быть эмболия сосудов мозга, кровоизлияния, менингоэнцефалиты, энцефалиты.
Клиниа со стороны сердца — малохарактерна (тахикардия, диастолический шум над аортой, мягкий систолический шум над верхушкой может становиться грубым).
На коже — петехии.
Перитонеальный сепсис имеет особенности: t интермиттирущего характера, повторные приступы озноба. Болезненность в большинстве случаев не отмечается. Тошнота и икота часто отсутствуют. Имеются профузные септические поносы. Иногда нет вздутия живота. Метастаз могут быть в первую очередь в легкие. Прогностически плохими признаками являются внезапное учащение пульса и одновременное снижение температуры (перекрест температурной