Пневмония у детей. Факторы риска, Классификация, Лекарственные препараты, Лечение

Пневмония у детей. Факторы риска, Классификация, Лекарственные препараты, Лечение Полезное

Пневмония ¾ острое инфекционно-воспалительное заболевание легких вирусно-бактериальной этиологии с преимущественным включением в патологический процесс респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

Факторы риска развития пневмонии:

І. Неблагоприятные микросоциальные условия:

¾скученность

¾нет свежего воздуха

¾нерациональное питание

¾«активное» и «пассивное» курение.

ІІ. Отягощенный семейный анамнез:

¾наличие в семье больных ХНЗЛ

¾аллергические заболевания в семье

¾патология беременности и перинатального периода

¾профессиональные вредности родителей.

ІІІ. Наличие в анамнезе у ребенка отклонений в состоянии здоровья:

¾рахит

¾гипотрофия

¾аномалии развития дыхательных путей

¾иммунодефицитные состояния

¾инородные тела бронхов и аспирационный синдром

¾врожденные пороки сердца.

ІV. Наличие в момент обследования отклонений в состоянии здоровья или имеющиеся заболевания.

Классификация пневмоний (ПН):

По группам: первичные и вторичные.

Формы пневмонии: очаговая (очагово-сливная), сегментарная (моно-, полисегментарная), крупозная, интерстициальная.

По локализации процесса: легкое, доля, сегмент, односторонняя, двухсторонняя, диффузная.

По течению:
острая, затяжная (обратное развитие пневмонического процесса в течение 6 нед. ¾ 3 мес. от начала заболевания), рецидивирующее (при условии исключения реинфекции).

Виды пневмонии:

1) внебольничная
(«домашняя»)- значительная роль принадлежит грамположительным коккам: пневмококк¾47%, стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка вместе¾23%, энтеробактерии¾11%, микоплазма ¾ 8%, грибы ¾9% и др. ¾ 2%.

2)внутрибольничная (госпитальная)¾стафилококки и грамотрицательная микрофлора (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и др.).

3)пневмонии при перинатальном инфицировании
¾
хламидии, уреплазма, пневмоциты.

4)аспирационная¾облигатные анаэробы в сочетании с грамнегативной палочковой флорой.

Видео:В чем РАЗНИЦА МЕЖДУ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ПНЕВМОНИЕЙСкачать

В чем РАЗНИЦА МЕЖДУ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

5) пневмонии у больных с иммунодефицитом ¾пневмоцисты, грибы, цитомегаловирус.

По тяжести течения: легкая, средней степени тяжести, тяжелая. Течение может быть осложненным и неосложненным.

Осложнения:

1) легочные:
синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, легочная деструкция, пневмоторакс и др.

2 ) внелегочные: инфекционно-токсический шок, ДВС- синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистрес-синдром взрослого типа.

І. Клинические проявления острой пневмонии зависят от формы и вида пневмонии, активности воспалительного процесса. Для пневмонии характерны:

1) общая симптоматика: лихорадка (38°С и более) свыше 3-5 дней; катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей; интоксикационный синдром; сухой или влажный малопродуктивный кашель.

2) Изменение дыхания:

·одышка на фоне тахикардии (соотношение пульса и дыхания ниже 3:1);

·болезненное дыхание со стонущим звуком («кряхтение») в начале выдоха;

·участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

3)Локальная симптоматика:

·отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания;

·укорочение перкуторного звука;

·усиление бронхофонии;

·жесткое или ослабленное дыхание;

·локализованные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы.

ІІ.Гематологические сдвиги (лейкоцитоз выше 10·109/л, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 20 мм /ч и выше).

ІІІ.Рентгенологическая картина:

1) очаговые и инфильтративные тени при очаговой пневмонии; 2) гомогенная тень в виде треугольника при ателектазе сегмента, обращенного вершиной к корню; 3) гомогенное затемнение нескольких сегментов с четкими границами; 4) сетчатость и петлистость легочного рисунка, милиарные тени при интерстицианной пневмонии; 5) усиление бронхососудистого рисунка и расширение корня легкого на стороне поражения.

IV. Исследование функции внешнего дыхания: рестриктивный или смешанный, крайне редко обструктивный, тип вентиляционных нарушений.

V. Выделение возбудителя из мокроты, трахеобронхиальных смывов, плеврального выпота.

Факторы риска деструкции пневмонии:

1) ранний возраст (особенно до 1 года);

2) наличие проявлений у ребенка стафилококковой инфекции;

3) тяжелое состояние больного;

4) выраженная интоксикация;

5) гипертермия с высокими размахами;

6) обширный пневмонический процесс;

7) на рентгенограмме ¾ обширная плотная тень пневмонической инфильтрации;

8) гемотологические сдвиги: СОЭ ¾ 40 мм/ч и более, лейкоцитоз более 15,0 ·109/л, выраженный нейтрофилез со сдвигом влево.

Видео:ПНЕВМОНИЯ — причины, симптомы, патогенез, диагностика, лечениеСкачать

ПНЕВМОНИЯ — причины, симптомы, патогенез, диагностика, лечение

Диагностические критерии экссудативного плеврита у ребенка:

1) ухудшение общего состояния больного;

2)повторный подъем температуры до фебрильных цифр;

3) вынужденное положение больного (на стороне поражения);

4) короткий, прерывистый, болезненный кашель;

5) болезненная пальпация и перкуссия на стороне поражения;

6) при скоплении экссудата в плевральной полости ¾ притупление перкуторного звука;

7) аускультативно дыхание ослаблено, особенно если много экссудата, шум трения плевры, если экссудата немного и он богат фибрином;

8) нарастание гематологических сдвигов;

9) на рентгенограмме -линия Дамуазо, затемнение частичное или тотальное, синус не дифференциируется, средостение смещено в здоровую сторону.

Прогностически неблагоприятные критерии течения пневмонии

  • — землисто-серый цвет кожи, восковая     бледность;
  • -ослабленные тоны сердца, перегрузка правого желудочка.

Дифференциальный диагноз острой долевой пневмонии и инфильтративно-пневмонической формы туберкулеза легких

СимптомыОстрая пневмонияТуберкулез легких
НачалоКак правило, острое, родители точно указы- вают день начала болезниБессимптомное, родители не могут точно датировать день болезни
ЖалобыОдышка, болезненный

кашель, боль в груди,

головная боль

Чаще отсутствуют или

незначительные: субфебри льная температура, покаш

ливание, утомляемость,

повышенная потливость

ЛихорадкаС первых же дней болезни,

38,5- 39,5°С

Субферильная температу ра; «немотивированные» подъемы температуры до фебрильных цифр
Самочувствие при лихорадкеКак правило, плохоеУдовлетворительное, даже

при температуре 38,5-39°С

Симптомы пневмони ческого токсикозаВыражены яркоОтсутствуют
Герпес на коже носа, губахНаблюдается частоНе бывает
Физикальные измененияПеркуторные и аускульта-

тивные изменения выраже-

ны довольно часто

Перкуторные изменения

выражены, аускультатив -ные очень скудные

Данные рентгеногра-

фии

Умеренное гомогенное за-

темнение всей доли или

части ее по сегментам с

нечеткими контурами

Инфильтрат отличается

четкими контурами и боль-

шой интенсивностью теней

Локализация инфиль-

трата

Чаще в базальных сегмен тах; прикорневой зонеПреимущественно во 2-м и

6-м сегментах

Нейтрофильный гипер-

Видео:Пневмония или воспаление легких. Причины заболевания, симптомы и лечение.Скачать

Пневмония или воспаление легких. Причины заболевания, симптомы и лечение.

лейкоцитоз, палочкоя-

дерный сдвиг, лимфо-

пения

Часто наблюдаетсяНе наблюдается
СОЭ30-45 мм/ч; нормализуется

в короткий срок

30-50 мм/ч; остается повы-

шенной продолжительное

время

Дифференциальный диагноз серозного экссудативного плеврита и нижнедолевой пневмонии

СимптомыЭкссудативный плевритНижнедолевая пневмония
КашельСухой, приступообразный , реже влажныйВлажный, со слизисто-гнойной, ржавой мокротой
Сдавление органов средостенияНаблюдается при значительном выпотеНе наблюдается
Ассиметрия грудной клеткиВыбухание и увеличение переднезаднего размера на пораженной сторонеНе характерна
Расширение межребер ных промежутковХарактерный признакНе имеет места
Голосовое дрожаниеРезко ослаблено или не определяетсяЧаще усилено
Данные перкуссииХарактерна бедренная тупость, притупление более выражено книзу и в подмышечной областиПритупление менее интен сивное и более выражено в центре очага воспаления
Данные аускультацииРезкое ослабление дыханияЧаще бронхиальное дыхание
Данные рентгеногра-

фии

Густая гомогенная тень; наполнение синуса; ограни чена подвижность диа фрагмыИнфильтративная тень меньшей интенсивности, ограниченная долей лег кого, синусы свободны

Дифферециальный диагноз пневмонии и ОРВИ с бронхиальной обструкцией

ПризнакиБронхиальная обструкция
ПневмонияОРВИ
НачалоОстроеОбычно с умеренных катаральных проявлений
ПрогрессированиеБыстроеМедленное
ИнтоксикацияВыраженнаяНе характерна
ТемператураВысокая, длительнаяЧаще субфебрильная, кратковременная
ПоведениеВялыйБеспокойный
Обструктивный синдромУмеренныйВыраженный
Локальность физикальных данныхФиксированнаяВариабельная
КашельПродуктивныйНепродуктивный
РентгенологическиЧаще односторонняя, сегментарная или доле вая инфильтрация неред ко с реакцией плеврыДиффузные, дисковид ные ателектазы без реак ции плевры
Анализ периферической кровиЛейкопения или лейко цитоз, нейтрофильный сдвиг влевоУмеренный лейкоцитоз с кратковременным нейтро фильным сдвигом влево или без него
НСТ-тест (нейтрофилов) спонтанныйболее 30%менее 30%
Эффективность антибио тиковВыраженнаяОтсутствет

Дифференциальная диагностика типичных и атипичных пневмоний

ПризнакПневмония типичнаяПневмония атипичная
ЛихорадкаВыраженная, свыше 38˚СНет или субфебрильная
ОдышкаНет или незначительнаяВыраженная
КашельВлажныйНачинается с кашля, кашель упорный, нарастающий
ХрипыНет или локализованныеРассеянные
ПеркуссияЧасто укорочениеКоробочный звук
Рентгенологическая картинаЧаще односторонний очаг или инфильтрат; вовлечение плеврыДвухсторонние множественные очаги с поражением интерстиция
ВозбудительКишечная палочка, стафилококки, реже пневмококк, гемофильная палочкаХламидия трахоматис, реже пневмоцисты, спорно: микоплазма пневмонии, уреаплазма

Отличительные признаки хламидийной пневмонии у детей раннего возраста

НачалоНередко острое, с наличием лихорадки, но возможно и малосимптомное начало
КлиникаСкудные физикальные данные, субфебрилитет, выраженная интоксикация отсутствует, выраженные изменения в зеве, упорный кашель, шейный лимфаденит
Рентгенография ОГКОчаговая инфильтрация, выражено усиление интерстициально-сосудистого компонента
Лабораторная диагностикаГиперлейкоцитоз или лейкопения, относительный нейтрофилез со сдвигом влево, лейкемоидная реакция, эозинофилия, тенденция к анемии и тробопении, ускоренное СОЭ
Специальные методы выделения возбудителяИспользуется иммуноферментный, ДНК-полимеразный, выявление хламидийного антигена

Отличительные признаки микоплазменной пневмонии у детей раннего возраста

НачалоПостепенное; лихорадка, головная боль, общее недомогание, через 2-4 дня появление симптоматики со стороны респираторной системы
КлиникаВ целом менее тяжелая чем при классической бактериальной пневмонии. Характерный симптом-непродуктивный сухой кашель, часто клиника фарингита
Рентгенография ОГКИзменения носят интерстициальный характер, но могут быть и очаговыми
Лабораторная диагностикаОбщий анализ крови в пределах нормы, возможен лейкоцитоз со сдвигом влево
Специальные методы выявления возбудителяСерологический метод (нарастания титра антител),или выделение Mycoplasma pneumoniae из мокроты или слизи

Особенности течения пневмоний у детей первого года жизни

У детей первого года жизни в результате сниженной иммунологической реактивности чаще развиваются распространенные (двусторонние) очаговые пневмонии. В клинической практике преобладают симптомы интоксикации (беспокойство или вялость, отказ от еды, негативная реакция на окружающее, бледность и «мраморность» кожи) и дыхательной недостаточности(одышка с раздуванием крыльев носа и втяжением уступчивых мест грудной клетки, аритмия дыхания, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз). Быстро развиваются гипоксемия, гипоксия, ацидоз. Рано присоединяются сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, синусовая аритмия, глухость тонов сердца, увеличение печени. Может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность. Нередко отмечаются расстройства функции желудочно-кишечного тракта (срыгивание, рвота, учащенный жидкий стул), что приводит к обезвоживанию.

Больных госпитализируют в отделение реанимации после немедленного введения антибиотика

  • —  ЧД свыше 60/мин до 2 мес, >50/мин 2-12 мес и >40 у детей старше 1 года ;

• — Резкое втягивание межреберий и особенно яремной ямки при дыхании;

  • —         Стонущее дыхание, дыхательная аритмия (апное, гаспинг);
  • —         Острая сердечно-сосудистая недостаточность;
  • —         Рефрактерная к антипиретикам гипертермия;
  • —         Нарушение сознания, судороги;
  • —         Развитие легочных осложнений (плеврит, эмпиема         плевры, легочная деструкция и т.п.).

Принципы лечения острых пневмоний:

І. Режим: при нетяжелом течении ПН ¾ полупостельный; при тяжелом состоянии ¾ постельный до прекращения лихорадки. С 6-10 дня можно перевести больного на общий режим.

ІІ. Диета возрастная. При тяжелом состоянии количество пищи уменьшают до 2/3 -1/2 суточного объема. Увеличивается питьевой режим в 1,3 — 1,5 раза.

ІІІ. Антибактериальная терапия длительностью 7-10 дней отменяется через 2-3 дня после нормализации температуры.

Стартовым антибиотиком при отсутствии данных за этиологию процесса для детей грудного возраста являются : цефалоспорины І и ІІ поколения( цефазолин, цефалексин, цефуроксим, цефаклор и др.), для более старших детей амоксициллин (агументин) или макролиды ІІ
поколения (кларитромицин, рокситромицин, рулид, сумамед и др.).

При подозрении на микоплазменную или хламидийную этиологию процесса эритромицин, макролиды ІІ поколения.

Антибиотики резерва: цефалоспорины ІІІ поколения (цефтазидин, цефаксим, цефатаксим и др.) рифампицин, тиенам.

При неполной динамике клинических и лабораторных данных возможно с 4 дня антибактериальной терапии использование нестероидного противовоспалительного препарата ортофен в суточной дозе 2 мг/кг в 3 приема 7-10 дней.

IV. Мукорегуляторы и муколитики (бромгексина гидрохлорид, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и их аналоги).

V. Антиоксидантная терапия (унитиол, витамины А,Е, аевит и др.)

VI. Адаптогены (экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, заманихи, отвар корня солодки и др.).

VII.Препараты, нормализующие флору кишечника (лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, линекс, хилак, бифиформ, бактисуптил и др.).

VIII. Дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевым и растворами в соотношении 2:1 в объеме 1/3- 1/2 суточной потребности в жидкости.

IX. Физиолечение.

В амбулаторных условиях могут лечиться дети с пневмонией:

  • —   с не осложненной пневмонией;
  • —    при отсутствии токсикоза, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности или тяжелых нарушений со стороны других органов и систем;
  • —   которые имеют удовлетворительные социально-бытовые условия дома и у которых есть гарантия выполнения назначений членами семьи;

До стойкого улучшения состояния больного ребенка врач обязан посещать больного дома каждый день, далее – с интервалом 1-2 дня.

Группы антибиотиков, которые могут быть использованы в лечении пневмонии (в представленной последовательности) согласно «Протоколам диагностики и лечения заболеваний у детей» по разделу «Детская пульмонология» (Приказ МОЗ Украины №18 от 13.01.05 г.)

  • -полусинтетические пенициллины;
  • — полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой;
  • — цефалоспорины;
  • — макролиды;
  • — аминогликозиды І-ІІІ поколений;
  • — производные метронидазола;

Видео:Педиатрия №8 "Пневмонии у детей"Скачать

Педиатрия №8 "Пневмонии у детей"

Для стартовой эмпиричной терапии среднетяжелой пневмонии у детей рекомендуется следующая схема: бета-лактамные антибиотики + макролид.

Антибактериальная терапия внутрибольничной пневмонии:

Тип пневмонииПрепарат выбораАльтернативный препарат
БактерииЦеф ІІІ-IV+

(АГ или современные макролиды или метронидазол)

ИЗАП + АГ или

Карбапенемы+АГ или

Фторхинолоны (ЖП)

ГрибыФлуконазолАмфотерицин Б

Антибактериальная терапия аспирационных пневмоний:


1) аминогликозиды или цефалоспорины ІІІ поколения +

метронидазол или клиндамицин;

2) аминогликозиды + b лактамы с ингибиторами b

лактамаз + метронидазол или клиндамицин.

Антибактериальная терапия вкентиляционных пневмоний

Тип пневмонииПрепарат выбораАльтернативный препарат
РанняяИЗАП

ИЗАП+АГ

Тикарциклин/клаву-ланат

Цеф-ІІІ-IV+АГ

Карбопенемы

Фторхинолоны (ЖП)

ПоздняяТикарциклин/клаву-ланат

Пиперацилин/тазоба-ктам

Цеф-ІІІ-IV+АГ

Карбапенемы

Антибактериальная терапия пневмоний при иммунодефицитах

Тип пневмонииПрепарат выбораАльтернативный препарат
БактерииЦеф-ІІІ-IV или

Ванкомицин + АГ

Карбапенемы

Фторхинолоны (ЖП)

ГрибыФлуконазолАмфотерицин Б
ПневмоцистыТриметоприм/сульфа-метоксазол (высокие дозы)

Диспансерное наблюдение и реабилитация больных, перенесших пневмонию

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими пневмонию, осуществляется в течение 6 мес.

І полугодие: «Д» наблюдение педиатра: дети 0-3 мес ¾ 2 раз в мес; 3-12 мес¾ 1 раз в мес; 1-3 года¾ 1 раз в 3 мес; старше 3-х лет ¾ 1 раз в 6 мес.

1 раз за 6 мес. лабораторное обследование, рентгенография по показаниям.

Реабилитационная терапия: Неспецифические биостимуляторы. Витаминотерапия. Рассасывающие средства. Аэрозоль и физиотерапия (электрофорез магния сульфата, калия йодида, лидазы, озокеритовые аппликации на грудную клетку, кислородные коктейли). Дыхательная гимнастика. Закаливающие процедуры через 1-2 мес после заболевания. Фитотерапия. Группа для занятий по физкультуре подготовительная. Курс реабилитации после окончания острого периода длительностью 3-4 недели.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

ЭтиологияПрепараты выбораАльтернативные
препараты
1-6 мес., типич- ная (фебрильная температура, ин- фильтративная тень на рентгено- граммеВирусы, E. coli, другие энтеробакте- рии, стафилкокк, реже пневмококк и гемо- фильная палочкаВнутрь:

амоксициллин /клавуланат

В/в, в/м:

ампициллин+оксациллин,

амоксициллин/клавуланат,

ампициллин/сульбактам

В/в, в/м: цефалозо- лин, цефуроксим, це-

фтриаксон, цефотак- сим, линкомицин, карбапенем. Все препараты могут назначаться в комби- нации с аминогли- козидами

1-6 мес, атипич- ная (афебрильная с диффузным про цессом на рентге- нограмме)Вирусы,

С.trachomatis

Внутрь:

макролиды

Внутрь:

Видео:О пневмонии простым языком. Симптомы и лечение пневмонииСкачать

О пневмонии простым языком. Симптомы и лечение пневмонии

ко-тримоксазол

6 мес- 6 лет,

типичная нео- сложненная (с го- могенной тенью на рентгено- грамме)

Вирусы, пневмококк,

гемофильная палочка

Внутрь: амоксициллин, бензатин-феноксиметил-пенициллин, макролидыВнутрь: амоксициллин /кла- вуланат, цефуро- ксим.

В/в, в/м: ампицил- лин, цефалоспорины ІІ-ІІІ

6-15 лет,

типичная, нео- сложненная (с гомогенной те- нью на рентгено- грамме)

ПневмококкВнутрь: амоксициллин, бензатин-феноксиметил-пенициллин, макролидВнутрь: цефуро- ксим, амоксицил- лин /клавуланат

В/в, в/м: пеницил- лин, линкомицин, цефазолин

6-15 лет,

атипичная, нео- сложненная (с негомогенной тенью на рентге- нограмме)

M. pneumoniae,

C. pneumoniae

Внутрь: макролидыВнутрь: доксицил- лин (дети старпше 12 лет)
6 мес-15 лет,

осложненная плевритом или деструкцией

Пневмококк,

гемофильная палочка,

Enterobacteriacea

В/в, в/м:

Амокцициллин /клавуланат, ампициллин/сульбактам

В/в, В/м: цефалоспо- рины ІІІ (цефотак- сим, цефтриаксон, цефоперазон), цефа- золин+аминоглико-

зид, карбапенем, линкомицин+амино-

гликозид

Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей пневмонии

ПрепаратПневмококкГемофилюс инфлюенцаСтафилококкСтрептококкМикоплаз-маЭнтеробактер
Пенициллин++/ ±+ / ±±+¾+
Ампициллин++ / ±±+¾++
Оксациллин+++ /±++¾¾
Амоксициллин++±+¾+
Аугментин++++++++¾+
Эритромицин++±±++¾
Макролиды 2-го поколения++++++++¾
Цефалоспорины

1-го поколения

2-го поколения

3-го поколения

 

++

++

++

 

±

++

++

 

++

+

++

 

+

+

++

 

¾

¾

Видео:Пневмония и антибиотики | Доктор КомаровскийСкачать

Пневмония и антибиотики | Доктор Комаровский

¾

 

+

+

++

Линкомицин+±+++¾
Клиндамицин++++++++¾
Ванкомицин++¾++++¾¾
Аминогликозиды¾++++¾¾++
Рифампицин++++++++¾+
Хлорамфеникол++±+¾+
Тетрациклин¾+¾+++
Тиенам+++++++¾++

Примечание: ++- высокая чувствительность; + — слабая чувствительность; ± — нарастание частоты резистентости; ¾нечувствительность.

🎦 Видео

ПЕДИАТРИЯ | ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ: СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕСкачать

ПЕДИАТРИЯ | ПНЕВМОНИЯ  У ДЕТЕЙ: СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ

Как заподозрить пневмонию? - Доктор КомаровскийСкачать

Как заподозрить пневмонию? - Доктор Комаровский

БРОНХИТ и БРОНХОПНЕВМОНИЯСкачать

БРОНХИТ и БРОНХОПНЕВМОНИЯ

Пневмония. Первые симптомы и опасности заболеванияСкачать

Пневмония. Первые симптомы и опасности заболевания

Признаки пневмонии. Не пропустите. Родителям о важномСкачать

Признаки пневмонии. Не пропустите. Родителям о важном

💊 Лечение пневмонии - антибиотики, 1 группа. Вирусная и атипичная пневмонияСкачать

💊 Лечение пневмонии - антибиотики, 1 группа. Вирусная и атипичная пневмония

Пневмония у детей: распознать и не запуститьСкачать

Пневмония у детей: распознать и не запустить

Как лечить пневмонию? 💊 Правильная диагностика и лечение пневмонии. МоситалмедСкачать

Как лечить пневмонию? 💊 Правильная диагностика и лечение пневмонии. Моситалмед

Хронический Бронхит ХОБЛ - причины, симптомы, лечение (терапия лекция)Скачать

Хронический Бронхит ХОБЛ - причины, симптомы, лечение (терапия лекция)

Атипичная пневмония - Микоплазма пневмонии (M.pneumoniae) - клиника, диагностика, лечениеСкачать

Атипичная пневмония - Микоплазма пневмонии (M.pneumoniae) - клиника, диагностика, лечение

Лечение пневмонии 💊 Лекарство, таблетки и ингаляции при пневмонииСкачать

Лечение пневмонии 💊 Лекарство, таблетки и ингаляции при пневмонии

Воспаление лёгких - Доктор КомаровскийСкачать

Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

Симптомы пневмонииСкачать

Симптомы пневмонии

Об этом молчат врачи - СОДА остановит ПНЕВМОНИЮ! Как вылечиться без лекарств? ПневмонияСкачать

Об этом молчат врачи - СОДА остановит ПНЕВМОНИЮ! Как вылечиться без лекарств? Пневмония
Поделиться или сохранить к себе:
Med