Пневмония ¾ острое инфекционно-воспалительное заболевание легких вирусно-бактериальной этиологии с преимущественным включением в патологический процесс респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

Факторы риска развития пневмонии:

 

І. Неблагоприятные микросоциальные условия:

¾скученность

¾нет свежего воздуха

¾нерациональное питание

¾«активное» и «пассивное» курение.

 

ІІ. Отягощенный семейный анамнез:

¾наличие в семье больных ХНЗЛ

¾аллергические заболевания в семье

¾патология беременности и перинатального периода

¾профессиональные вредности родителей.

 

ІІІ. Наличие в анамнезе у ребенка отклонений в состоянии здоровья:

¾рахит

¾гипотрофия

¾аномалии развития дыхательных путей

¾иммунодефицитные состояния

¾инородные тела бронхов и аспирационный синдром

¾врожденные пороки сердца.

 

ІV. Наличие в момент обследования отклонений в состоянии здоровья или имеющиеся заболевания.

 

Классификация пневмоний (ПН):

 

По группам: первичные и вторичные.

 

Формы пневмонии: очаговая (очагово-сливная), сегментарная (моно-, полисегментарная), крупозная, интерстициальная.

 

По локализации процесса: легкое, доля, сегмент, односторонняя, двухсторонняя, диффузная.

 

По течению:
острая, затяжная (обратное развитие пневмонического процесса в течение 6 нед. ¾ 3 мес. от начала заболевания), рецидивирующее (при условии исключения реинфекции).

 

Виды пневмонии:

1) внебольничная
(«домашняя»)- значительная роль принадлежит грамположительным коккам: пневмококк¾47%, стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка вместе¾23%, энтеробактерии¾11%, микоплазма ¾ 8%, грибы ¾9% и др. ¾ 2%.

2)внутрибольничная (госпитальная)¾стафилококки и грамотрицательная микрофлора (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и др.).

3)пневмонии при перинатальном инфицировании
¾хламидии, уреплазма, пневмоциты.

4)аспирационная¾облигатные анаэробы в сочетании с грамнегативной палочковой флорой.

5) пневмонии у больных с иммунодефицитом ¾пневмоцисты, грибы, цитомегаловирус.

 

По тяжести течения: легкая, средней степени тяжести, тяжелая. Течение может быть осложненным и неосложненным.

Осложнения:

1) легочные:
синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, легочная деструкция, пневмоторакс и др.

2 ) внелегочные: инфекционно-токсический шок, ДВС- синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистрес-синдром взрослого типа.

 

Диагностические критерии острой пневмонии

І. Клинические проявления острой пневмонии зависят от формы и вида пневмонии, активности воспалительного процесса. Для пневмонии характерны:

1) общая симптоматика: лихорадка (38°С и более) свыше 3-5 дней; катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей; интоксикационный синдром; сухой или влажный малопродуктивный кашель.

2) Изменение дыхания:

·одышка на фоне тахикардии (соотношение пульса и дыхания ниже 3:1);

·болезненное дыхание со стонущим звуком («кряхтение») в начале выдоха;

·участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

3)Локальная симптоматика:

·отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания;

·укорочение перкуторного звука;

·усиление бронхофонии;

·жесткое или ослабленное дыхание;

·локализованные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы.

ІІ.Гематологические сдвиги (лейкоцитоз выше 10·10⁹/л, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 20 мм /ч и выше).

ІІІ.Рентгенологическая картина:

1) очаговые и инфильтративные тени при очаговой пневмонии; 2) гомогенная тень в виде треугольника при ателектазе сегмента, обращенного вершиной к корню; 3) гомогенное затемнение нескольких сегментов с четкими границами; 4) сетчатость и петлистость легочного рисунка, милиарные тени при интерстицианной пневмонии; 5) усиление бронхососудистого рисунка и расширение корня легкого на стороне поражения.

IV. Исследование функции внешнего дыхания: рестриктивный или смешанный, крайне редко обструктивный, тип вентиляционных нарушений.

V. Выделение возбудителя из мокроты, трахеобронхиальных смывов, плеврального выпота.

 

 

 

Факторы риска деструкции пневмонии:

1) ранний возраст (особенно до 1 года);

2) наличие проявлений у ребенка стафилококковой инфекции;

3) тяжелое состояние больного;

4) выраженная интоксикация;

5) гипертермия с высокими размахами;

6) обширный пневмонический процесс;

7) на рентгенограмме ¾ обширная плотная тень пневмонической инфильтрации;

8) гемотологические сдвиги: СОЭ ¾ 40 мм/ч и более, лейкоцитоз более 15,0 ·10⁹/л, выраженный нейтрофилез со сдвигом влево.

 

Диагностические критерии экссудативного плеврита у ребенка:

1) ухудшение общего состояния больного;

2)повторный подъем температуры до фебрильных цифр;

3) вынужденное положение больного (на стороне поражения);

4) короткий, прерывистый, болезненный кашель;

5) болезненная пальпация и перкуссия на стороне поражения;

6) при скоплении экссудата в плевральной полости ¾ притупление перкуторного звука;

7) аускультативно дыхание ослаблено, особенно если много экссудата, шум трения плевры, если экссудата немного и он богат фибрином;

8) нарастание гематологических сдвигов;

9) на рентгенограмме -линия Дамуазо, затемнение частичное или тотальное, синус не дифференциируется, средостение смещено в здоровую сторону.

 

Прогностически неблагоприятные критерии течения пневмонии

• — гипотермия;
• — землисто-серый цвет кожи, восковая     бледность;
• —    склерема;
• —    парез кишечника;
• -ослабленные тоны сердца, перегрузка правого желудочка.

Дифференциальный диагноз острой долевой пневмонии и инфильтративно-пневмонической формы туберкулеза легких

 

Дифференциальный диагноз серозного экссудативного плеврита и нижнедолевой пневмонии

 

Дифферециальный диагноз пневмонии и ОРВИ с бронхиальной обструкцией

 

Дифференциальная диагностика типичных и атипичных пневмоний

 

Отличительные признаки хламидийной пневмонии у детей раннего возраста

Отличительные признаки микоплазменной пневмонии у детей раннего возраста

Особенности течения пневмоний у детей первого года жизни

У детей первого года жизни в результате сниженной иммунологической реактивности чаще развиваются распространенные (двусторонние) очаговые пневмонии. В клинической практике преобладают симптомы интоксикации (беспокойство или вялость, отказ от еды, негативная реакция на окружающее, бледность и «мраморность» кожи) и дыхательной недостаточности(одышка с раздуванием крыльев носа и втяжением уступчивых мест грудной клетки, аритмия дыхания, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз). Быстро развиваются гипоксемия, гипоксия, ацидоз. Рано присоединяются сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, синусовая аритмия, глухость тонов сердца, увеличение печени. Может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность. Нередко отмечаются расстройства функции желудочно-кишечного тракта (срыгивание, рвота, учащенный жидкий стул), что приводит к обезвоживанию.

 

Больных госпитализируют в отделение реанимации после немедленного введения антибиотика

• —  ЧД свыше 60/мин до 2 мес, >50/мин 2-12 мес и >40 у детей старше 1 года ;

• — Резкое втягивание межреберий и особенно яремной ямки при дыхании;

• —         Стонущее дыхание, дыхательная аритмия (апное, гаспинг);
• —         Острая сердечно-сосудистая недостаточность;
• —         Рефрактерная к антипиретикам гипертермия;
• —         Нарушение сознания, судороги;
• —         Развитие легочных осложнений (плеврит, эмпиема         плевры, легочная деструкция и т.п.).

 

Принципы лечения острых пневмоний:

І. Режим: при нетяжелом течении ПН ¾ полупостельный; при тяжелом состоянии ¾ постельный до прекращения лихорадки. С 6-10 дня можно перевести больного на общий режим.

ІІ. Диета возрастная. При тяжелом состоянии количество пищи уменьшают до 2/3 -1/2 суточного объема. Увеличивается питьевой режим в 1,3 — 1,5 раза.

ІІІ. Антибактериальная терапия длительностью 7-10 дней отменяется через 2-3 дня после нормализации температуры.

Стартовым антибиотиком при отсутствии данных за этиологию процесса для детей грудного возраста являются : цефалоспорины І и ІІ поколения( цефазолин, цефалексин, цефуроксим, цефаклор и др.), для более старших детей амоксициллин (агументин) или макролиды ІІ
поколения (кларитромицин, рокситромицин, рулид, сумамед и др.).

При подозрении на микоплазменную или хламидийную этиологию процесса эритромицин, макролиды ІІ поколения.

Антибиотики резерва: цефалоспорины ІІІ поколения (цефтазидин, цефаксим, цефатаксим и др.) рифампицин, тиенам.

При неполной динамике клинических и лабораторных данных возможно с 4 дня антибактериальной терапии использование нестероидного противовоспалительного препарата ортофен в суточной дозе 2 мг/кг в 3 приема 7-10 дней.

IV. Мукорегуляторы и муколитики (бромгексина гидрохлорид, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и их аналоги).

V. Антиоксидантная терапия (унитиол, витамины А,Е, аевит и др.)

VI. Адаптогены (экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, заманихи, отвар корня солодки и др.).

VII.Препараты, нормализующие флору кишечника (лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, линекс, хилак, бифиформ, бактисуптил и др.).

VIII. Дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевым и растворами в соотношении 2:1 в объеме 1/3- 1/2 суточной потребности в жидкости.

IX. Физиолечение.

 

В амбулаторных условиях могут лечиться дети с пневмонией:

• в возрасте старше 3 лет;
• —   с не осложненной пневмонией;
• —    при отсутствии токсикоза, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности или тяжелых нарушений со стороны других органов и систем;
• —   которые имеют удовлетворительные социально-бытовые условия дома и у которых есть гарантия выполнения назначений членами семьи;

До стойкого улучшения состояния больного ребенка врач обязан посещать больного дома каждый день, далее – с интервалом 1-2 дня.

 

Группы антибиотиков, которые могут быть использованы в лечении пневмонии
(в представленной последовательности) согласно «Протоколам диагностики и лечения заболеваний у детей» по разделу «Детская пульмонология» (Приказ МОЗ Украины №18 от 13.01.05 г.)

• -полусинтетические пенициллины;
• — полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой;
  
• — цефалоспорины;
• — макролиды;
• — аминогликозиды І-ІІІ поколений;
• — производные метронидазола;

Для стартовой эмпиричной терапии среднетяжелой пневмонии у детей рекомендуется следующая схема: бета-лактамные антибиотики + макролид.

 

Антибактериальная терапия внутрибольничной пневмонии:

 

 

Антибактериальная терапия аспирационных пневмоний:

1) аминогликозиды или цефалоспорины ІІІ поколения +

метронидазол или клиндамицин;

2) аминогликозиды + b лактамы с ингибиторами b

лактамаз + метронидазол или клиндамицин.

 

Антибактериальная терапия вкентиляционных пневмоний

 

 

Антибактериальная терапия пневмоний при иммунодефицитах

 

 

 

Диспансерное наблюдение и реабилитация больных, перенесших пневмонию

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими пневмонию, осуществляется в течение 6 мес.

І полугодие: «Д» наблюдение педиатра: дети 0-3 мес ¾ 2 раз в мес; 3-12 мес¾ 1 раз в мес; 1-3 года¾ 1 раз в 3 мес; старше 3-х лет ¾ 1 раз в 6 мес.

1 раз за 6 мес. лабораторное обследование, рентгенография по показаниям.

Реабилитационная терапия: Неспецифические биостимуляторы. Витаминотерапия. Рассасывающие средства. Аэрозоль и физиотерапия (электрофорез магния сульфата, калия йодида, лидазы, озокеритовые аппликации на грудную клетку, кислородные коктейли). Дыхательная гимнастика. Закаливающие процедуры через 1-2 мес после заболевания. Фитотерапия. Группа для занятий по физкультуре подготовительная. Курс реабилитации после окончания острого периода длительностью 3-4 недели.

 

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

 

 

 

 

Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей пневмонии

Примечание: ++- высокая чувствительность; + — слабая чувствительность; ± — нарастание частоты резистентости; ¾нечувствительность.