Лекция на тему — «Туннельные синдромы» (2 видео)

Невропатия срединного нерва и его ветвей.

На плече нерв может быть сдавлен шпорой, расположенной на внутренней поверхности плечевой кости на 5—6 см выше медиального надмыщелка плечевой кости.

Пронаторный синдром.

Причиной служит хроническая профессиональная, бытовая или спортивная травма, вызываемая обычно повторяющейся напряженной пронацией предплечья и кисти и сопровождающаяся одновременным напряженным сгибанием пальцев руки (например, при пользовании отверткой, при выжимании белья). Кроме того, пронаторный синдром может быть обусловлен повторяющимся продолжительным давлением на ладонную поверхность верхней трети предплечья. (паралич медового месяца). Подобный механизм лежит и в основе компрессии нерва, когда во время кормления грудью головка ребенка давит на предплечье матери. Сдавление срединного нерва в области круглого пронатора может происходить у музыкантов, которые постоянно прижимают предплечье к краю гитары. Основная жалоба при пронаторном синдроме — боль в области верхней половины ладонной поверхности предплечья, иррадиирующая дистальнее по предплечью. Боль усиливается при работе и уменьшается или проходит в покое. При пальпации выявляется локальная боль в зоне круглого пронатора (ладонная поверхность верхней трети предплечья); в этой же зоне вызывается симптом Тинеля.

Видео:Туннельные синдромы – всё, что вы хотели о них знатьСкачать

В отличие от синдрома запястного канала чувствительность нарушается и в проксимальных отделах боковой поверхности кисти, снабжаемой кожной веточкой, отделяющейся до вхождения срединного нерва в запястный канал.

Синдром переднего межкостного нерва предплечья.

Нерв является чисто двигательным ответвлением срединного нерва и обычно отходит от последнего несколько дистальнее круглого пронатора. Здесь же локализуется и место компрессии. Причиной служит хроническая травматизация (сгибание труб, ношение сумок, письмо в неудобном положении). Нерв может быть сдавлен и при переломе костей предплечья. Основной симптом — парез длинного сгибателя большого пальца. Кроме того, возникает парез глубокого сгибателя среднего пальца. При этом кисть при сгибании пальцев в кулак имеет характерный вид: дистальные фаланги большого, указательного и среднего пальцев оказываются разогнутыми.

Специфичной для синдрома является поза большого и указательного пальцев при щипковом захвате: дистальные фаланги находятся в положении разгибания, больной не может указательным и большим пальцем сложить букву «О». Лишь в некоторых случаях отмечается боль в предплечье.

Синдром запястного канала.

Видео:Андреев В.В. Туннельные невропатии - практические аспектыСкачать

Запястный канал образован удерживателем сгибателей, костями и суставами запястья, покрытыми связками. Причиной является перенапряжение мышц и сухожилий, проходящий через запястный канал. Физическими перегрузками могут служить как бытовые, так и профессиональные факторы. Кроме того, синдром может развиваться при микседеме, акромегалии, сахарном диабете, менопаузе, беременности и лактации, приеме пероральных контрацептивов, мукополисахаридозе, ожирении, травмах предплечья и кисти, тендосиновите, ревматоидном артрите. Синдром описан у больных с уремией, находящихся на гемодиализе; возможно, это связано с ишемией нерва. Развитию ущемления срединного нерва способствует утолщение нерва при амилоидозе, лепре, синдроме Гийена—Барре. Определенную роль играет выявляемая при КТ кисти врожденная узость запястного канала. Это объясняет преобладание среди больных женщин, у которых канал уже даже в норме. Клиническая картина более всего характеризуется преимущественно ночными и утренними болезненными онемениями пальцев рук. Чаще онемение локализуется в I, II, III пальцах, иногда во всех. Реже наблюдаются боли в пальцах и кистях, иногда распространяющиеся на предплечья, плечи и даже на шею. В части случаев периодическое онемение сменяется постоянным. У подавляющего большинства больных поднятие рук вверх усугубляет симптомы болезни, а опущенное положение рук — уменьшает их. Перкуссия ствола срединного нерва пораженной руки на уровне лучезапя-стного сустава в 90 % случаев вызывает иррадиирующие в пальцы боли (симптом Тинеля).

В поздних стадиях выявляется атрофия тенара, ослабевают короткая отводящая и противопоставляющая большой палец мышцы, что проявляется уменьшением силы сдавления между большим и указательным пальцами и невозможностью охватить бутылку («бутылочный» тест). Возникают трудности при застегивании пуговиц, заводе часов, завязывании галстука.

Невропатия локтевого нерва его ветвей.

Компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в двух типичных местах: канале локтевого нерва (кубитальный канал), образованном бороздой локтевого нерва, расположенной позади медиального надмыщелка плеча, и фиброзной пластинкой, натянутой между медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком, и в месте выхода локтевого нерва из кубитального канала, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между двумя головками локтевого сгибателя запястья. Причиной является хроническая травма при сгибании – разгибании в локтевом суставе. Продолжительное сдавление локтевого нерва, возникающее при длительном постельном режиме (особенно у больных в бессознательном состоянии), нередко приводит к невропатии локтевого нерва в связи со сдавленном его ствола между рукой и краем кровати. Длительное пользование телефоном приводит к дисфункции локтевого нерва из-за его сдавления между твердой плоскостью стола и локтевым суставом руки, держащей трубку. Наиболее ранним признаком невропатии являются парестезии, боль или зуд по локтевому краю кисти, в V и локтевой половине IV пальцах. В этой стадии заболевания отмечается боль по внутренней поверхности локтевого сустава. Пальпация и перкуссия ствола локтевого нерва на уровне локтевого сустава сопровождаются его болезненностью и парестезиями в зоне иннервации локтевого нерва на кисти. По мере развития болезни возникают двигательные расстройства, проявляющиеся слабостью отведения и приведения V и IV пальцев, типичным положением пальцев руки по типу когтистой кисти, атрофией мышц гипотенара и межкостных мышц, особенно первой межкостной мышцы.

Нередко возникают трудности в дифференцировании невропатии локтевого нерва и радикулопатии корешка С8. В последнем случае гипалгезия распространяется также и на локтевую поверхность предплечья, чувствительная иннервация которой обеспечивается медиальным кожным нервом предплечья, отходящим непосредственно от плечевого сплетения. Локтевой же нерв обеспечивает чувствительность только локтевой поверхно сти кисти и IV и V пальцев.

Видео:Туннельный синдром запястного канала: диагностика и лечениеСкачать

Синдром ложа Гийона.

Ложе Гийона образовано с локтевой стороны сухожилием локтевого сгибателя запястья и гороховидной костью, с ладонной стороны — ладонной связкой запястья и с тыльной — удерживателем сгибателей. Проявляется синдром болью и парестезиями в зоне иннервации ладонной ветви локтевого нерва, слабостью приведения и отведения V и IV пальцев кисти. В поздней стадии болезни возникает атрофия гипотенара и межкостных мышц. В отличие от компрессии локтевого нерва на уровне локтевого сустава при ущемлении ладонной ветви локтевого нерва в ложе Гийона сохраняется чувствительность в зоне иннервации тыльной ветви локтевого нерва на локтевой половине тыльной поверхности кисти.

В подавляющем большинстве случаев синдром ложа Гийона обусловлен хронической профессиональной, бытовой или спортивной травматизацией ладонной ветви локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава и кисти: велосипедный (мотоциклетный) паралич, развивающийся от сдавления локтевого нерва ручками руля, давление рабочими инструментами, длительное пользование костылем.

Невропатия глубокой ветви локтевого нерва.

Глубокая (моторная) ветвь иннервирует мышцы гипотенара, все межкостные, четвертую и третью червеобразные мышцы, мышцу, приводящую большой палец, глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Характеризуется лишь двигательным дефектом, захватывающим мышцы кисти, иннервируемые локтевым нервом. При компрессии глубокой ветви локтевого нерва возможна полная сохранность мышц гипотенара с одновременным резко выраженным поражением остальных мышц, иннервируемых ею.

Видео:Тоннельные синдромы, возможности современной фармакотерапииСкачать

Резко выраженная атрофия мышц кисти, наблюдаемая нередко при невропатии локтевого нерва (когтистая кисть), постоянно дает повод к дифференциальной диагностике с сирингомиелией и БАС.

Невропатия тыльной ветви локтевого нерва.

Характеризуется болью и парестезиями на тыльной поверхности проксимальных фаланг V, IV и III пальцев и прилегающей к ним тыльной поверхности кисти и обусловлена либо давлением наручников (браслетов) в нижней трети предплечья, либо травмой шиловидного отростка локтевой кости.
Установление причины моторных дефектов пальцев кисти при невропатиях существенно упрощает тест Фромана: при необходимости удержать большим и указательным пальцами лист бумаги в случае паралича локтевого нерва, снабжающего первую межкостную мышцу, возникает компенсаторное сгибание дистальной фаланги лежащего сверху большого пальца (иннервируемого срединным нервом).

Невропатия лучевого нерва и его ветвей.

Самый частый вариант сдавления — на уровне дистальных отделов плечевого канала у места прободения нервом латеральной межмышечной перегородки плеча на границе средней и нижней трети.
Клиническая картина — симптомокомплекс тотального поражения основного ствола нерва: паралич разгибателей кисти и пальцев (висячая кисть), нарушение_чувствительности на тыльной стороне предплечья вследствие сдавления заднего кожного нерва предплечья, проходящего на уровне спирального канала вместе с лучевым нервом, и (непостоянно) нарушение чувствительности на тыльной поверхности лучевой половины кисти, включая тыльную поверхность проксимальных фаланг I и II пальцев. Изредка отмечается болезненность при пальпации и перкуссии лучевого нерва в наружных отделах плеча у места прободения лучевым нервом латеральной межмышечной перегородки.

Видео:Почему немеет кисть и пальцы? Диагностика туннельного синдромаСкачать

Невропатия лучевого нерва в области локтевого сустава.

В дистальных отделах плеча лучевой нерв разделяется на поверхностную и глубокую ветви. От глубокой отходит суставная веточка к латеральному надмыщелку плеча. Невропатия этой суставной веточки в части случаев сопровождается развитием наружного эпикондилита (локоть тенисиста).
Травмирование лучевого нерва в этой зоне происходит под влиянием усиленной нагрузки мышц. Особенно часто травмируется нерв при повторных форсированных супинациях, разгибаниях и лучевом отведении кисти.

Невропатия поверхностной ветви лучевого нерва в области
локтевого сустава.

Характеризуется болями в локтевой области и предплечье. Типичны ночные боли покоя. Часто выявляется усиление болей при разгибании III пальца против сопротивления из-за сокращения короткого лучевого разгибателя запястья, фиброзная аркада которого в локтевой области сдавливает лучевой нерв. Очень часты парестезии и расстройства чувствительности в зоне лучевого нерва. Атрофии и двигательные дефекты отсутствуют (алгическая форма туннельного синдрома лучевого нерва в локтевой области).

Невропатия глубокой ветви лучевого нерва (синдром супинаторного канала, синдром заднего межкостного нерва)

Видео:Туннельные синдромы. Взгляд неврологаСкачать

Невропатия протекает без боли и без расстройства чувствительности, проявляясь чисто двигательными нарушениями в виде ограничения или невозможности активного разгибания пальцев руки и отведения I пальца при сохранности разгибания запястья. Последнее обстоятельство (сохранность разгибательных движений лучезапястного сустава) — кардинальное отличие синдрома супинаторного канала от поражения лучевого нерва на плече (например, традиционный «сонный паралич»).
Первый симптом — нарастающая слабость разгибания мизинца. Прогрессирующая атрофия мышц тыльной поверхности предплечья в сочетании с особенностями моторного дефекта почти постоянно дает повод к неоправданным диагностическим затруднениям.

Невропатия поверхностной ветви лучевого нерва на уровне
лучезапястного сустава.

Невропатия сопровождается парестетической болью на тыльной поверхности I пальца руки. Причиной боли в подобных случаях может быть сдавление браслетом, наручниками, операционными рубцами в этой области. Следует подчеркнуть, что даже при полном перерыве нерва нарушения чувствительности может не быть, так как лучевой нерв не имеет зоны автономной иннервации.

Невропатия первого тыльного пальцевого нерва.

Первый тыльный пальцевой нерв является ветвью поверхностной ветви лучевого нерва, отходящей на уровне проксимальной фаланги I пальца или I пястной кости.
Невропатия обусловлена хронической травматизацией кольцом ножниц, особенно при резке твердого картона, и проявляется болезненной парестезией тыльной поверхности I пальца.