Дыхательная недостаточность. Обострение ХОБЛ

Дыхательная недостаточность. Обострение ХОБЛ Полезное

ФАКУЛЬТЕТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кафедра терапии С ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКОЙ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНОЙ)

Пособие для самоподготовки для интернов, клинических ординаторов и слушателей системы послевузовского образования, обучающихся по специальности «Терапия»

на тему: Дыхательная недостаточность. Обострение ХОБЛ.

Составлено на основании Пособие по самоподготовке

унифицированной программы обсуждено и утверждено

последипломного обучения на заседании кафедры.

Очевидно, что при глобальных масштабах проблемы ХОБЛ основные полномочия специалистов-пульмонологов должны делегироваться врачам общей практики, на плечи которых уже сейчас ложится основная нагрузка по первичному выявлению и лечению заболеваний дыхательной системы. 

Для того чтобы выдержать эту нагрузку (которая продолжает нарастать), терапевты и семейные врачи наравне с пульмонологами должны уверенно владеть методиками первичного клинического обследования больных с патологией легких и дифференциальной диагностикой.

Проф. С. Н. Авдеев

Видео:Пульмонолог Новикова Л.Н.: Хроническая обструктивная болезнь легких: современное представлениеСкачать

Пульмонолог Новикова Л.Н.: Хроническая обструктивная болезнь легких: современное представление

1. Введение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из актуальных проблем современной клинической медицины. Это связано с широким распространением, прогрессирующим течением, недостаточной эффективностью медикаментозной терапии, высокой инвалидизацией и смертностью трудоспособного населения при ХОБЛ.

По данным литературы уровень смертности от ХОБЛ неуклонно возрастает. Согласно анализу частоты встречаемости биомаркеров распространенность ХОБЛ в популяции составляет до 10 % (около 11 миллионов больных в России). Подавляющее большинство больных представлено лицами трудоспособного возраста, что определяет высокое социально-экономическое значение ХОБЛ

В ходе изучения темы интерн должен знать:

  • Современное определение обострения ХОБЛ, факторы риска, патогенез и клиника при обострении ХОБЛ;
  • Диагностические критерии обострения ХОБЛ;
  • Классификацию и принципы формулировки диагноза при обострении ХОБЛ;
  • Цели лечения больных с обострением ХОБЛ;
  • Принципы лечения, основные группы лекарственных препаратов, используемых при обострении ХОБЛ, тактику и стратегию их применения;
  • Возможные ошибки врача в ведении больных с обострением ХОБЛ;

В ходе изучения темы интерн должен уметь:

  • Выявить клинические данные, свидетельствующие в пользу обострения ХОБЛ, оценить жалобы, анамнез, физикальные изменения;
  • Назначить план обследования пациента с предполагаемым обострением ХОБЛ;
  • Оценить данные лабораторных и инструментальных исследований, включая пневмотахометрию, рентгенографию легких, анализы мокроты, крови и пр;
  • Формулировать и обосновать клинический диагноз;
  • Определить план лечения больного, четко выделяя принципы лечения, включая использование бронхолитиков;
  • Проводить своевременный мониторинг и коррекцию лечения в зависимости от необходимости.
Для подготовки к занятию и изучения темы рекомендуется следующий список литературы:

  1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Учебное пособие. – 2006г. Аксенова И.З., Кодоева А.Г., Климова Л.П.
  2. Внутренние болезни: учебник в 2 томах. под.ред.Н.А.Мухина, В.С.Моисеева. – 2-е издание, испр и дополн.М.- 2005г. том 2, часть 2, стр.375-433.
  3. Аксенова И. З., Кодоева А. Г., Климова Л. П. Хроническая обструктивная болезнь легких: Учеб.пособие.-Владикавказ: «РУХС»,2007.-64 с.
  4. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей: Руководство / Под ред А. Н. Кокосова.- СПб.: Спец.Лит, 2004.- 304 с.
  5. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких. — М.: Колор Ит Студио, 2006. – 58 С.

Задание I

Для того, чтобы овладеть умениями и навыками, необходимо обратить внимание на следующие контрольные исходные клинико-теоретической вопросы:

Вопросы для самоподготовки по теме «Дыхательная недостаточность. Обострение ХОБЛ»

Что такое вентиляция и каковы основные показатели ФВД, позволяющие оценить состояние вентиляции?
Дайте определения понятию вентиляционной недостаточности?
Что такое обострение ХОБЛ?
Какова причина развития обострений при ХОБЛ?
Современные подходы к лечению обострения ХОБЛ?
Составьте план ведения больного с обострением ХОБЛ

Блок информации

Вентиляционная (гиперкапническая) ДН обусловлена первичным уменьшением эффективной легочной вентиляции (альвеолярная гиповентиляция), что нарушает выведение СО2 и нередко приводит к серьезным нарушениям кислотно-основного состояния. При этом уровень гиперкапнии прямо пропорционален степени уменьшения альвеолярной вентиляции.

Кардинальным признаком вентиляционной ДН является гиперкапния (повышение PaCO2 ≥45 мм рт.ст.), гипоксемия при этом обычно хорошо поддается терапии кислородом. Вентиляционная ДН может развиваться вследствие нарушений функции «дыхательной помпы» или дыхательного центра.

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРКАПНИИ

Гиперкапния приводит к увеличению мозгового кровотока, вызывая головную боль и иногда повышение внутричерепного давления. Возникающие вследствие этого нарушения проявляются в виде беспокойства, «хлопающего» тремора, спутанной речи, неустойчивости поведения. Высокие уровни СО2 обладают наркотическим действием и приводят к нарушениям сознания – оглушению, сопору и коме.

Видео:Осторожно, ХОБЛ! Как распознать и вылечитьСкачать

Осторожно, ХОБЛ! Как распознать и вылечить

Отсутствие специфических признаков гиперкапнии требует обязательного анализа газового состава крови при установлении диагноза вентиляционной ДН. Выраженность клинических проявлений зависит от степени сопутствующего ацидоза (определяемого по уровню снижения рН) и темпов его развития. Диапазон адаптации центральной нервной системы (ЦНС) к хронической гиперкапнии достаточно велик: например, Comroe et al. (1954) описали больного, который при РаСО2140 мм рт.ст. (на фоне кислородотерапии) отвечал на вопросы и не был заторможен.

Основные проявления гиперкапнии:

Симптомы, обусловленные поражением ЦНС:

•головная боль;

•беспокойство;

•тремор конечностей;

•миоклонические судороги;

•отек диска зрительного нерва;

•спутанная речь;

•нарушения сознания (оглушение, сопор, кома).

Другие признаки:

Видео:Классификация ХОБЛ (ХОЗЛ) и дыхательной недостаточности - meduniver.comСкачать

Классификация ХОБЛ (ХОЗЛ) и дыхательной недостаточности - meduniver.com

•покраснение кожных покровов (багрово-синюшное лицо);

•экзофтальм с гиперемией сосудов конъюнктивы;

•повышенная потливость;

•артериальная гипертензия и тахикардия;

•одутловатость лица.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ГИПЕРКАПНИИ

Величина РаСО2зависит от метаболических и, главным образом, от респираторных факторов:

РаСО2 = K × VCO2 /VА,

где K – коэффициент, VCO2 – продукция углекислоты, V– альвеолярная вентиляция. При этом альвеолярная вентиляция является разностью общей вентиляции легких (VE) и вентиляции «мертвого» пространства.

Следовательно, основными механизмами гиперкапнии являются:

•снижение минутной вентиляции легких (гиповентиляция);

Видео:НЕТ КАШЛЮ И ОДЫШКЕ! Уникальный комплекс для профилактики дыхательной недостаточности.Скачать

НЕТ КАШЛЮ И ОДЫШКЕ! Уникальный комплекс для профилактики дыхательной недостаточности.

•увеличение физиологического «мертвого» пространства (VD);

•повышение продукции углекислоты.

СИНДРОМ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ

Гиповентиляция – снижение альвеолярной вентиляции легких, при котором она перестает соответствовать продукции углекислого газа. При гиповентиляции легких отмечается увеличение парциального давления СО2 в альвеолах (РAСО2). Поскольку общее давление газа в альвеолах остается постоянным, то чем больше РAСО2, тем ниже будет парциальное напряжение О2 в альвеолярном воздухе (РАО2): прирост РAСО2 на 1 мм рт.ст. приводит к снижению РАО2 на 1,25 мм рт.ст. При уменьшении содержания кислорода в альвеолах снижается и РаО2. Между напряжениями кислорода и углекислого газа существуют реципрокные взаимоотношения, которые описываются уравнением альвеолярного газа:

РAO2 = FiО× (Pbar – 47) − РAСО2/R,

где FiО2 − фракция кислорода во вдыхаемом воздухе,Pbar − барометрическое давление, R − дыхательный коэффициент.

Взаимоотношения между PaО2 и PaСО2 при гипо- и гипервентиляции [Pierson D.J., Kacmarek R.M., 1992].

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ДН

К заболеваниям, которые могут быть ассоциированы с гиперкапнической ДН, относят нарушения центральной регуляции дыхания, нейромышечные заболевания, болезни грудной клетки и плевры, а также обструктивные заболевания дыхательных путей .

. Клиническая классификация вентиляционной ДН

Локализация или тип пораженияМеханизмКлинический пример
Дыхательный центрФармакологическийПередозировка лекарственных и наркотических препаратов (седативные, опиаты, алкоголь), общая анестезия
 ВрождённыйПервичная альвеолярная гиповентиляция (синдром «проклятия ундины»)
 ПриобретенныйИнсульт, опухоли мозга, резекция каротидного синуса
 КомбинированныйСиндром ожирения–гиповентиляции
Проводящие нервные путиПовреждение спинного мозгаТравма, опухоль, сосудистая патология
 Демиелинизирующие периферические нейропатииСиндром Гийена–Барре
 Поражение передних рогов спинного мозгаПолиомиелит, боковой амиотрофический склероз
 Поражение диафрагмального нерваТравма, операции на сердце, опухоли, идиопатическое поражение
Дыхательные мышцыФармакологическийМиорелаксанты
 Первичное поражение мышцМышечная дистрофия, полимиозит, дерматомиозит
 Нарушения нейромышечной передачиМиастения, столбняк, ботулизм
 Электролитные и метаболические расстройстваГипофосфатемия, гипокалиемия, гипомагниемия, микседема
Грудная клеткаРигидность грудной клеткиКифосколиоз, тяжелое ожирение, травматическая асфиксия, тугие повязки грудной клетки
ПлевраЭкстрапульмональная рестрикцияПневмоторакс, плевральный выпот, массивные шварты
Дыхательные путиОбструкция верхних дыхательных путейЭпиглоттит, инородное тело, паралич голосовых связок, трахеомаляция
 Обструкция нижних дыхательных путейХОБЛ, тяжелое обострение БА
Повышение вентиляции «мёртвого» пространстваВысокое VA/Q-отношениеХОБЛ
 Очень низкое VA/Q-отношение, шунт справа налевоОстрый респираторный дистресс-синдром
 Генерализованная лёгочная гипоперфузияГиповолемический или кардиогеный шок, гиперинфляция лёгких (чрезмерное PEEP)
 Локализованная лёгочная гипоперфузияТЭЛА, воздушная эмболия
Повышение продукции CO2**Воспаление, усиление метаболизмаЛихорадка, сепсис, ожоги, тяжёлая травма
 Усиленная мышечная активностьСудороги, злокачественная гипертермия
 Чрезмерно калорийное питаниеПовышенный приём углеводов
Ингаляция экзогенного CO2Повышение содержания CO2 во вдыхаемом воздухеНесчастные случаи

* РЕЕР – положительное давление в дыхательных путях в конце выдоха (positive end–expiratory pressure).

** При отсутствии компенсаторного повышения альвеолярной вентиляции.

Видео:Гимнастика для лёгких и бронхов – НЕ дыхательная! * При Бронхите, Астме, ХОБЛ, после Ковида, и др.Скачать

Гимнастика для лёгких и бронхов – НЕ дыхательная! *  При Бронхите, Астме, ХОБЛ, после Ковида, и др.

Наиболее частыми причинами «центрогенной» ДН являются передозировка лекарственных препаратов (седативные, барбитураты, наркотики) и структурные повреждения ЦНС (травма, стволовой инсульт).Активностьдыхательного центра также может быть снижена при хронической вентиляционной ДН – за счет повышения уровня бикарбонатов и за счет адаптации к хронической гипоксии. Другими причинами глубокой депрессии дыхательного центра могут быть высокие повреждения спинного мозга, а также центральная гиповентиляция (синдром «проклятия ундины»). В норме существует связь между активностью дыхательного центра и стимуляцией центральных и периферических хеморецепторов – при снижении РаО2 и/или повышении РаСО2 увеличивается эфферентная импульсация из дыхательного центра к дыхательной мускулатуре, что ведет к повышению вентиляции и нормализации газового состава крови. При угнетении дыхательного центра происходит нарушение центральной регуляции дыхания, нарушается посылка стимулов к дыхательной мускулатуре. Характерными чертами ДН этого типа являются снижение альвеолярной вентиляции, минутной вентиляции, дыхательного объема и/или частоты дыхания.

Нейромышечные причины ДН условно можно разделить на поражения: мотонейронов передних рогов спинного мозга (боковой амиотрофический склероз, вирусный клещевой энцефалит), периферических нервов (синдром Гийена–Барре, послеоперационные и неопластические поражения диафрагмального нерва), нейромышечного синапса (миастения, синдром Итона–Ламберта) и дыхательной мускулатуры. При данных заболеваниях, несмотря на адекватную команду из дыхательного центра, мышцы не создают достаточного трансторакального и трансдиафрагмального давления, необходимого для нормальной альвеолярной вентиляции. Нормальное дыхание возможно только при условии сохранной силы и выносливости дыхательной мускулатуры, при снижении которых развивается дисфункция и ДН. Условно дисфункцию дыхательной мускулатуры подразделяют на утомление и слабость.

Утомление дыхательных мышц – это состояние, при котором происходит снижение их силы и скорости сокращения, связанное с чрезмерной работой. Утомление – процесс обратимый, и восстановление функции мышц возможно после отдыха. Явное утомление определяется как неспособность выполнять заданную нагрузку (создавать определенный уровень трансдиафрагмального давления во время каждого вдоха). Утомление дыхательной мускулатуры развивается в результате дисбаланса между потребностью дыхательной мускулатуры в энергии (работой дыхания) и доставкой энергии к ней. Увеличение нагрузки на аппарат дыхания (резистивная нагрузка, эластическая нагрузка легких и грудной клетки, пороговая инспираторная нагрузка, повышение минутной вентиляции) сдвигает баланс в сторону утомления. С другой стороны, развитию утомления может способствовать снижение доставки энергии: снижение содержания кислорода и энергетических субстратов в артериальной крови, неспособность мышц утилизировать энергетические субстраты из крови, недостаточный кровоток в мышцах. При отсутствии адекватной терапии, направленной на обеспечение отдыха дыхательной мускулатуры (респираторная поддержка), утомление дыхательных мышц может закончиться остановкой дыхания (рис. 17–8).

Физиологический каскад, включающий утомление дыхательных мышц [Cohen et al., 1982].

Под слабостью дыхательной мускулатуры понимают состояние, при котором сила мускулатуры снижена и в условиях ее «отдыха». Кроме уже перечисленных нейромышечных заболеваний, мышечная слабость встречается у пациентов с экстренными состояниями, среди которых ацидоз, электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гипомагниемия, гипофосфатемия), шок, сепсис, недостаточное питание, миопатии (стероидные, алкогольные и др.).

Патология каркаса грудной клетки также является частой причиной вентиляционной ДН. Кифосколиоз, ожирение (с массой тела ≥130 кг) могут быть самостоятельными причинами ДН, другие же причины (пневмоторакс, экссудативный плеврит) чаще служат дополнительными факторами развития или усугубления ДН. Особо следует напомнить, что серьезные изменения функции дыхательного аппарата могут появиться после травмы грудной клетки или оперативных вмешательств.

.

ТЯЖЕЛОЕ ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Обострение ХОБЛ характеризуется усилением выраженности симптомов: одышки, кашля, нарастанием числа свистящих хрипов, увеличением продукции мокроты и повышением ее гнойности, появлением заложенности в грудной клетке и периферических отеков. Рабочей группой специалистов по болезням легких США и Европы предложено следующее определение: обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 ч) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии.

Тяжесть обострений у больных ХОБЛ может значительно различаться. Обычно более тяжелые обострения развиваются у больных с более тяжелым течением заболевания. Тяжелым обострением ХОБЛ называется обострение, как правило, сопровождающееся ОДН и требующее госпитализации больного в ОИТ. Одна из недавно предложенных классификаций тяжести обострений ХОБЛ представлена в табл.

Классификация тяжести обострений ХОБЛ

Тяжесть обостренияКритерии
ЛегкоеТребуется терапия антибиотиками, но не СГКС; если газовый анализ крови не выполняется, то предполагается отсутствие ОДН
СреднетяжелоеТребуется терапия СГКС и антибиотиками; если газовый анализ крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН
ТяжелоеОДН I типа: с гипоксемией, но без гиперкапнии: РаО2

🎥 Видео

ХОБЛ. Коршунова Л.В. 2020Скачать

ХОБЛ. Коршунова Л.В. 2020

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) лекцияСкачать

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) лекция

ХОБЛ, патогенез, симптомы, спирография, лечение.Скачать

ХОБЛ, патогенез, симптомы, спирография, лечение.

Современные аспекты диагностики и лечения ХОБЛСкачать

Современные аспекты диагностики и лечения ХОБЛ

Как выбрать оптимальный препарат для снижения риска обострений ХОБЛ ? 13.11.18Скачать

Как выбрать оптимальный препарат для снижения риска обострений ХОБЛ ? 13.11.18

Какие дыхательные упражнения нужно выполнять при ХОБЛ?Скачать

Какие дыхательные упражнения нужно выполнять при ХОБЛ?

Хроническая обструктивная болезнь легкихСкачать

Хроническая обструктивная болезнь легких

Как справиться с обострением ХОБЛ?Скачать

Как справиться с обострением ХОБЛ?

Дыхательная недостаточность: когда пора использовать вспомогательную вентиляцию?Скачать

Дыхательная недостаточность: когда пора использовать вспомогательную вентиляцию?

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - её причины и лечение: доктор Владимир КупеевСкачать

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - её причины и лечение: доктор Владимир Купеев

Дыхательная недостаточность.Скачать

Дыхательная недостаточность.

Обострение ХОБЛ Авдеев С.Н.Скачать

Обострение ХОБЛ Авдеев С.Н.

Выбор препарата при ХОБЛСкачать

Выбор препарата при ХОБЛ

ХОБЛ - лечение без ингалятора. Лечение ХОБЛ с гарантированным эффектом.Скачать

ХОБЛ - лечение без ингалятора. Лечение ХОБЛ с гарантированным эффектом.

Легочное Сердце (Cor Pulmonale)Скачать

Легочное Сердце (Cor Pulmonale)
Поделиться или сохранить к себе:
Med