Реферат На тему: «Современное медицинское обеспечение хирургии катаракт».

Катаракта – частичное или полное помутнение вещества или капсулы хрусталика с понижение остроты зрение вплоть до полной ее утраты. Катаракта может развиться вследствие самых разнообразных причин (врожденные, посттравматические, «воспалительные», лучевые и др.).

Показания к хирургическомулечениюкатаракты:

  1. Улучшениезрения – основнаяцельхирургическоголечениякатаракты, несмотря на различие в подходах в каждом индивидуальном случае. Операция показана только при такой степени развития катаракты, когда снижены возможности пациента в повседневной деятельности. Если пациент желает водить автомобиль или продолжать работать, снижение зрительных функций ниже требуемого уровня обусловливает необходимость хирургического лечения.
  2. Медицинские показания к операции возникают при повреждающем действии катаракты на состояние глаз, например при факолитической или факоморфической глаукоме. Хирургическое лечение также показано при необходимости визуализации сред глаза при патологии на глазном дне (например, при диабетической ретинопатии), которая требует наблюдения и лечения с применением лазеркоагуляции.
  3. Косметические показания – более редки. Например удаление зрелой катаракты на незрячем глазу с целью восстановления естественной области зрачка.

     

     

    Факоэмульсификация.

    Методика факоэмульсификации, предложенная в 1967 г. J. Kelman, приобретает все большее значение. Особо широкое применение она нашла в странах Европы и США. Согласно статистическим данным за 1998 г., 90% всех операций по поводу катаракты были выполнены по указанной методике.

    Постоянное усовершенствование офтальмологических приборов и интраокулярных линз или искусственных хрусталиков обусловило появление новых подходов к методике факоэмульоификации. За последние годы разработаны многочисленные модификации и усовершенствования указанной техники операции, описанные в соответствующей литературе.

    Принципы работы приборов для факоэмульсикифкации и их применение

    Техника. Современные факоприборы отличаются полифункциональностью. С их помощью возможно выполнение не только факоэмульсификации, но и сепаратной ирригации — аспирации хрусталиковых масс. Кроме того, в этих приборах обеспечены условия и для «машинной» передней и задней витрэктомии (пневматической или магнетической), диатермии, интраокулярного освещения, а также для обмена жидкости, воздуха или силиконового масла. Данные функции выполняются хирургом линейно или последовательно с помощью ножного переключателя.

    Насосные переключатели. Вакуум при аспирации создается насосной системой, в соответствии с которой он линейно управляем при щадящей аспирационной обработке сегментов ядра, что позволяет предотвратить развитие коллапса глазного яблока. С этой целью используются разнообразные насосные системы. Их основная цель — максимальное ограничение самостоятельно увеличивающегося вакуума и линейное управление им с помощью оператора.

    У перистальтического насоса колесо вращается с помощью цилиндра с последовательной скоростью по направлению выводящего зонда. Такая ротационная компрессия обеспечивает поточную скорость, в результате которой возникает вакуум. У большинства факоприборов такой цилиндр вращается с постоянной скоростью, так что при увеличении вакуума из глаза аспирируется соответствующее количество жидкости.

    При этом недостатком является то, что вакуум создается относительно долго, а скорость течения жидкости не регулируется. Приборы с системой электронного управления могут снижать скорость вращения цилиндра, если в зонде устанавливается указанный вакуум, как только отверстие наконечника закрывается хрусталиком.

    Если отверстие закупоривается массами хрусталика, то возрастает сопротивление и из-за увеличения вакуума уменьшается объем вытекаемой жидкости.

    Мотоды для перистальтического насоса, регулируемые с помощью электроники, несмотря на увеличение вакуума позволяют удерживать объём отсасываемой жидкости на том же уровне. Представляется также возможным повысить уровень вакуума при блоке отверстия наконечника для отсасывания масс и восстановить ток жидкости или, наоборот, с помощью изменения направления вращения колеса добиться рефлюкса.

    У насоса-диафрагмы подвижная мембрана служит в качестве перепонок, с помощью которых вначале втягивается воздух или жидкость в насосную камеру, а затем выталкивается из нее. В сочетании с 1/ А-прибором насос-диафрагма не воздействует непосредственно на жидкость в ‘Трубках, а способствует тому, чтобы вновь выкачать воздух из бутылки или из кассеты. Вакуум создается посредством подсоса воздуха из кассеты. Образованный в кассете вакуум активизирует жидкость в ирригационных трубках и втягивает ее в кассету. У насоса-диафрагмы скорость течения жидкости находится в прямой зависимости от плотности вакуума. Чем выше плотность вакуума, тем выше скорость тока жидкости. В передней камере возникают разные условия для образования давления. При этом могут произойти колебания в величине глубины передней камеры и в потребности в потоке жидкости. Последний также может постоянно изменяться. При постоянной скорости течения жидкости в перистальтическом насосе отсутствуют условия для создания плотного вакуума. Способность всасывания не поддается ни контролю, ни предварительному определению её уровня. К недостаткам такой системы относится и то, что время увеличения вакуума постоянно изменяется в зависимости от наполнения кассеты.

    Принцип работы вакуумного насосарезко отличается от принципа работы первых двух насосов. При вентурной системе вакуум образуется в том случае, когда по воздушному коридору из компрессора с давлением 6-7 бар подается спрессованный воздух со скоростью 90 л в 1 мин мимо одностороннего вентиля. Благодаря этому возле этого одностороннего вентиля и создается вакуум. Воздух, необходимый для отсасывания, втягивается с помощью одностороннего вентиля и не спрессовывается. Полученный таким образом вакуум в вентурном насосе оказывает такое же действие, как и в насосе-диафрагме. В данной системе для сбора жидкости используется кассета. Для того чтобы предотвратить остановку движения в вакуумной системе, такая пневматическая вентурная система имеет две специальные функции. Во-первых, при необходимости в течение относительно короткого времени могут быть достигнуты максимальные значения вакуума величиной до 550 ед., поскольку вся система находится под давлением, а вакуум создается, как только открывается односторонний вентиль. Во-вторых, в кассете имеются два выхода, соединенные с двумя камерами. Одна из них меньше другой. За достаточно короткий срок в меньшей камере создается вакуум, который потом распространяется на большую камеру. Так же, как и в насосе-диафрагме, существует зависимость между силой вакуума и скоростью течения жидкости с отрицательным влиянием на глубину передней камеры. Для обеспечения необходимой глубины передней камеры используют сильный поток жидкости. С этой целью емкость с ирригационным раствором должна находиться на достаточно высоком уровне. Из компрессора поступает значительное количество нестерильного воздуха и степень его всасываемости не поддается контролю. Для того чтобы ее уменьшить, срочно требуется снизить плотность вакуума. В этих условиях рефлюкс полностью отсутствует.

    Ручная работа. Во время самой процедуры факоэмульсификации происходит перемещение кончика титановой «иглы» С помощью электрической энергии, вызывающей трансформацию пьезоэлектрического эффекта в осцилирующую пульсацию частотой в 10 килогерц в интервале 25-55 килогерц. Механическая энергия в форме вибрации передается прямо в необходимом направлении без отклонений на плотную массу хрусталика для эмульсификации. При этом предотвращается выталкивание из наконечника плотных частичек ядра хрусталика, которые могли бы повредить эндотелий роговицы. Очень маленькие фрагменты ядра достаточно трудно подвергаются эмульсификации.

    Кончик инструмента, как правило, заострен под углом 150, 300 или 450 и имеет отверстие размером 1,17 мм или 1,26 мм. Большой популярностью пользуется наконечник, заточенный под углом 300. Он позволяет хорошо визуально контролировать процесс факоэмульсификации. Коброобразный инструмент имеет кончик в виде воронки, с помощью которого создается дополнительная энергия, дающая возможность использовать энергию «ресивера», что облегчает сам процесс всасывания. Внутри мегаинструментов также имеются воронки с двумя ступеньками под углом 450. В них дополнительно излучается 50% ультразвуковой энергии. Таким образом, более твердые части хрусталика могут быть обработаны более эффективно и без повреждения эндотелия. Кончик инструмента также остается неповрежденным. Пьезоэлектрические инструменты не нуждаются в охлаждении. Ирригационная система рукоятки инструмента служит для обеспечения необходимой глубины передней камеры, тогда как аспирация хрусталиковых масс во время факоэмульсификации осуществляется с помощью линейно управляемого вакуума.

    Параметры и факопрограммы. Во время факоэмульсификацииофтальмохирург оперирует несколькими параметрами, которые регулируют работу факоэмульсификационного прибора и находятся в непосредственной зависимости друг от друга. К ним относятся высота расположения емкости с ирригационным раствором, скорость движения жидкости, время, которое необходимо для установления вакуума, сила вакуума, применяемая ультразвуковая энергия или мощность ультразвука.

    Сила вакуума устанавливается с помощью отрицательного давления или силы всасывания, которая, в свою очередь, воздействует на жидкость в трубке, по которой и происходит аспирация из передней камеры глаза. При одинаковой скорости течения жидкости чем меньше отверстие для аспирации, тем больше вакуум.

    Увеличение вакуума может быть достигнуто только в том случае, если повышается скорость вытекания жидкости или уменьшается диаметр отверстия для всасывания. Последнее при всасывании частичек хрусталика происходит непроизвольно. В таких случаях вакуум может возрасти до 550 ед., а при превышении указанной величины прибор может автоматически отключиться. Работа с высоким вакуумом таит в себе опасность неконтролируемого и опасного ультразвука, приводящего к зонулолизису, повреждению радужной оболочки и к разрыву задней капсулы. Время увеличения вакуума может варьировать от 0,5 до 5 с.

    Уровень протекающей по системе жидкости определяется ее количеством, подаваемым через систему трубок за определенное время. При этом в отверстии инструмента возникает вакуум, уровень которого зависит как от размера отверстия, так и от скорости тока жидкости.

    Высота расположения капельницы должна соответствовать необходимым проводимой операции условиям. Объём подаваемой ирригационной жидкости должен быть равен объёму отсасываемой жидкости или же несколько превышать его. Определенный объём циркулирующей в системе жидкости обусловливается непосредственной её потерей за счет вытекания через рану и соответствующим притоком жидкости через наконечник. Кроме того, существенную роль играет глубина передней камеры и сохранность задней капсулы хрусталика. При дефектах задней капсулы следует остерегаться подачи жидкости в стекловидное тело, так как в этом случае может произойти его выпадение в переднюю камеру.

    Факопрограммы.Для факоэмульсификации при вентурном насосе в качестве исходной позиции параметров рекомендуются: мощность ультразвука до 80% при вентурном эффекте до 2 с и вакууме от 100 до 150 ед. при скорости ирригации от 20 до 25 мл/ мин и при высоко расположенной над глазами пациента капельнице.Для аспирационно-ирригационного равновесия средняя скорость ирригации составляет 10 мл/мин при вакууме от 200 до 400 ед. и высоте капельницы 30 см. Для создания эффекта витрэктомии в передней камере необходимо работать при частоте от 300 до 500 имп / мин, при скорости ирригации от 20 мл/мин, при линейно управляемом вакууме в 500 ед. и высоте капельницы 30 см. Начинающим хирургам рекомендуется работать при более низкой скорости отсоса и небольшом вакууме. По мере накопления опыта можно постепенно увеличивать глубину передней камеры до тех пор, пока хирург не найдет подходящие для него параметры. Выбранные параметры, как правило, различны для каждого врача, поэтому их следует занести в память, которой снабжены современные приборы.

    Техника факоэмульсификации

    Анестезия. За последние десятилетия анестезия при хирургии катаракты претерпела значительные изменения. Процент производимой ретробульбарной анестезии постепенно уменьшился в пользу местной капельной анестезии с 50% в 1990 г. до 20% в 1997 г. в офтальмохирургических клиниках США, а удельный вес капельной анестезии увеличился с 4 до 25%. Число случаев перибульбарной анестезии в клинике составляет приблизительно 30-38 %. Значительно повысился в 1996 г. уровень использования капельной анестезии с внутрикамерным введением лидокаина. С 1996 до 1997 г. показатель её применения удвоился. В настоящее время 89% хирургов при использовании капельной анестезии дополнительно вводят лидокаинвнутрикамерно. Преимуществом такой капельной анестезии является то, что указанный способ помогает избежать осложнений, связанных с ретробульбарной анестезией (перфорация глазного яблока, системные окуло-кардиоваскулярные реакции или ретробульбарные гематомы). При этом следует добавить, что сопроводительное движение глазного яблока при таких оперативных вмешательствах облегчает работу. Важной предпосылкой является и то, что пациент не дезориентирован, контактирует с врачом, а это помогает проведению операции.

    Общеизвестно, что при капельной анестезии приблизительно 20% оперируемых испытывают неприятные или болевые ощущения. Это происходит особенно часто при мелкой передней камере, исходно узких зрачках и т .д. В подобных случаях пациент не в состоянии общаться с хирургом. Поэтому для достижения более эффективных результатов анестезии были предприняты попытки дальнейших модификаций метода. Так, с помощью применения 0,2 мл неконсервированного 1 % раствора лидокаина можно добиться более глубокой анестезии, позволяющей безболезненно производить микрохирургические манипуляции (стретчинг или растяжение зрачка, синехиолизис, пупиллопластика, иридотомия) и в области радужной оболочки. При такой технике шов-держалку на верхнюю прямую мышцу накладывать не обязательно.

    Форма раны и астигматизм. Главный смысл факоэмульсификации состоит в том, чтобы прооперировать больного катарактой при минимальном размере доступа. С помощью небольшой окулоинцизии размером около 3 мм можно обеспечить высокую стабильность и адаптацию краев раны, незначительную деформацию роговицы. При этом послеоперационный астигматизм будет минимальным. Значительным прогрессом в самой структуре раны является бесшовная техника операции. При этом само отверстие раны препарируется пластинчатообразно таким образом, что в результате образуется внутренний обратный роговичный туннель. Вход в переднюю камеру наиболее эффективно осуществляется с помощью закругленного ножа-ланцета. При этом удается получить надежный неповрежденный роговичный край раны. При необходимости увеличить разрез используется этот же инструмент. Внутренний вход в переднюю камеру должен по всей длине пройти в проекции зоны Швальбе. Только при таком расположении доступа под действием повышенного внутриглазного давления рана может самостоятельно закрыться. Данная техника была разработана эмпирическим путем МсFаrlаnd. Подобная техника с идентичным механизмом применяется также и для больших разрезов (до 6-7 мм), необходимых, например, для имплантации твердых тугоподвижных линз из ПММА (РММА) с диаметром оптической части 67 мм или же для мануальной экстракции ядра. Для более надежной адаптации краев раны и получения минимального послеоперационного астигматизма разрабатывались различные модификации конфигурации ран. Наиболее частое применение нашел вариант, в соответствии с которым разрез производится по склеральной оболочке глаза. В 1991 г. Fine предложил современный метод темпорального разреза. В случаях, когда у пациента еще до операции имеется инверсионный астигматизм, боковая позиция положения доступа является наиболее подходящей.

    Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований в рамках ASCRS продемонстрировали большие достоинства техники факоэмульсификации, и именно ему в настоящее время отдают предпочтение более 73 % офтальмологов.

    Хирургически индуцируемый астигматизм лучше всего поддается контролю в случае бесшовной техники. Если длина разреза в роговичной части туннеля не превышает 4 мм, а в склеральной — 7 мм, то индуцированный астигматизм при рутинной факоэмульсификации находится, как правило, ниже 1 диоптрии.

    Вскрытие передней капсулы. Для успешного хода всей операции, несомненно, решающее значение имеет удачное вскрытие передней капсулы. Кругообразныйкапсулорексис, согласно Neuhann-Gimbel, имеет неоспоримые преимущества как во время операции, так и, благодаря стабильной центрациизаднекамерного хрусталика, после нее. Гладкий край капсулы оказывает сопротивление образованию лучевидных трещин во время факоэмульсификации и имплантации хрусталика. Если край имеет зазубрины или трещины, то они могут увеличиться вплоть до разрыва передней капсулы. Начало вскрытия капсулы в виде треугольника производится с помощью специальной канюли или специального пинцета. Эта маленькая долька затем сгибается и открывает путь для круглого разреза. При катаракте, сопровождающейся набуханием или сморщиванием, выполнять такой капсулорексис очень рискованно. В подобных случаях используют капсулотом с высокочастотной диатермией. Необходимо, чтобы такаякапсулотомия производилась под защитой вискоэластичной субстанции, предохраняющей роговицу.

    Гидродиссекция и гидроделинеация. Гидродиссекция является предпосылкой к успешной мобилизации ядра и несложному отсасыванию кортекса. При этом BSS (ССР или сбалансированный солевой раствор) инъецируют плоской канюлей как раз под капсулорексисом под контролем давления, так чтобы кортекс и ядро отделились от капсулы. При более «мягких» хрусталиках такие инъекции про водят повторно: под капсулорексисом и в кортекс, для того чтобы освободить ядро от эпинуклеуса, так чтобы контурировались слои кортекса и само небольшое ядро. Впоследствии они гораздо легче подвергаются факоэмульсификации.

    Техника факоэмульсификации. Говоря о технике факоэмульсификации, необходимо упомянуть о существовании следующих технических приемов: в начальной стадии эта процедура выполнялась таким образом, что размельчение ядра проводилось преимущественно в передней камере, чтобы можно было сохранить наибольшее расстояние до задней капсулы при эмульсификации ядра хрусталика. В настоящее время эта техника не применяется. Её заменила техника дробления ядра в задней камере. Именно она продемонстрировала значительное преимущество в плане сохранения эндотелия роговицы.

    Наряду с местом выполнения факоэмульсификации значительную роль играет и техника организации ядра. Для того чтобы избежать потери частичек ядра в стекловидном теле при возможном повреждении задней капсулы, ядро предварительно эмульсифицируется. По мере совершенствования метода были разработаны, а затем модифицированы различные приемы. Нами описаны только наиболее важные из них. В последние годы предпочтение отдают бимануальной технике, так как с помощью второго инструмента легче манипулировать ядром, а движения факотипом сводятся к минимуму. При этом сам процесс ракоэмульсификации находится под постоянным контролем.

    Следует отметить, что значительный вклад в развитие факоэмульсификациивне:лиGimbel и Shepherd, предложив методику под названием «Разделяй и властвуй». В соответствии с их методикой, в ядре создают крестообразно расположенные два взаимно пересекающиеся канала, затем ядро бимануально центрифугально разделяют на четыре части. Это хорошо известная техника расщепления. Твердостью ядра определяется глубина каналов. Значительное преимущество этой техники состоит в том, что время факоэмульсификации при твердых и больших ядрах может быть значительно сокращено, а сама методика осуществляется высокой степенью надежности. При мягком ядре эта методика также надежна. Она актуальна и сегодня. Ею пользуются до 40% хирургов.

    Вследствие гидродиссекции производится эмульсификация глубокого канала с двенадцатичасовой позиции на шестичасовую до тех пор, пока не появится розовый ли более красноватый рефлекс с глазного на. После этого ядро разворачивают на 90° процедуру повторяют. Затем ядро разделяют центрифугально с помощью второго инструмента, например факошпателя, в виде креста или с помощью параллельных движений на четыре части. При этом каждая из них эмульсифицируется отдельно.

    В результате дальнейшего развития этого метода появилась факотехника стружки и щелчка, предложенная в 1991 г. Fine. Необходимым условием для её применения является наличие круглого стабильного капсулорексиса и предварительно и удачно выполненныхгидродиссекции и гидроделинеации. В результате этого выделяют центральное ядро и легко поддающийся манипуляциям эпинуклеус, защищающий от повреждения заднюю капсулу. С помощью факотипа вначале формируют вертикальное отверстие в центральном ядре, которое усовершенствуется под углом 90° путем ротации в виде креста. В результате этого в ядре образуются четыре квадранта. Эти квадранты затем разделяют бимануальным путем и поочередно эмульсифицируют. Оставшуюся неповрежденной оболочку эпинуклеуса всасывают вначале в меридиане 6 ч и вытягивают к центру, а затем, после поворота на 180°, тот же маневр повторяют. Таким образом, при шести- и двенадцатичасовой позициях верхний край оболочки эпинуклеуса легко удаляется. После повторного поворота на 90° вновь с периферии всасывают край оболочки и одновременно осуществляют медленное вращение с помощью второго инструмента путем нажатия на эпинуклеус вниз и дистально. Эта манипуляция позволяет комплексно отсасывать весь эпинуклеус, а вышеописанный вращательный маневр является хорошим дополнением к другим методам.

    Дальнейшим важным этапом развития факоэмульсификации явилась разработка устройства для ядра и метод «факочоп», который представил Hagahara в 1993 г. В системе ASCRS за короткое время этот метод нашел широкое распространение и подвергся многочисленным модификациям. Особенно он подходит для операции при твердом ядре. В результате применения данного метода был разработан специальный инструмент — чоппер. «Факочоп» осуществляется следующим образом: начинается эмульсификация ядра по возможности больше по периферии в меридиане 12 ч и продолжается процедура по направлению к центру ядра. Когда достигают этой позиции, ядро прочно присасывается к факотипу, а вторым инструментом, чоппером, ядро размельчают на шестичасовой позиции. Затем наступает решающий маневр: посредством центрипитального соединения чоппера с факонаконечником ядро или его части разделяют на две половины. Затем шестую часть ядра дробят или эмульсифицируют путем повторения маневра уже в меридиане 5 ч. Таким образом обрабатывается вначале верхняя, а затем нижняя часть ядра.

    Чоп-техника в большинстве случаев применяется при возрастной катаракте. Слишком мягкое ядро дробится хуже. Поэтому нередко такое ядро не всасывается факотипом, так как каудальнаяэмульсификация происходит довольно далеко от середины ядра. В данном случае части ядра дробятся с помощью двух методов «Разделяй» и «Властвуй». Они хорошо сочетаются друг с другом.другим способом дробления ядра является «Пречопп» по методу Акахожи, когда ядро делится на четыре части одним инструментом или бимануально. Эти части впоследствии эмульсифицируют.

    Типичные технические ошибки. Прежде всего необходимо следить за тем, чтобы пациент и его оперируемый глаз находились в правильном положении — в горизонтальной плоскости. Это позволяет точно определить рефлекс с глазного дна, а также глубину, на которой производится операция.

    Следующая ошибка кроется в самой манипуляции факонаконечником или факотипом. Необходимо строго руководствоваться правилом, что движение факотипа необходимо контролировать. Следует избегать сверления факотипом, так как это приводит к повреждению окружающих волокон и хрусталика. Эмульсификацию нужно активизировать только в том случае, если факотип находится в безопасной зоне, то есть не в непосредственной близости к радужной оболочке, роговице или задней капсуле хрусталика, а ядро уже приблизилось к факоотверстию. Типичной ошибкой начинающих хирургов-офтальмологов является «холостая» эмульсификация, то есть осуществление эмульсификации в том случае, когда частички хрусталика не присосались. Это вызывает дополнительное вращение эмульсифицированных частичек хрусталика, которые, как известно, ответственны за нарушение эндотелия роговицы.

    Если ядро не поддается дроблению, нужно искать ошибку в недостаточной глубине отверстия ядра. Это, в свою очередь, является последствием того, что факотипрасположен слишком плоско и поверхностно, а операция производится непоследовательно, бездостижения более глубоких тканей ядра.

    Щадящая факоэмульсификация.

    Постоянно возрастающая квалификация хирургов в факоэмульсификации обеспечивает возможность избежать целого ряда осложнений. Повышать квалификацию можно как теоретически, так и во время практических опытов на глазах животных (свиней), а также при посещении спецкурсов. Следующей ступенью повышения квалификации является присутствие на операциях, проводимых опытным хирургом, С которым и в дальнейшем можно консультироваться. Только после этого можно начинать оперировать самостоятельно. При отборе пациентов для хирургического лечения необходимо руководствоваться следующими показателями: глаз без осложнений; маленькое желтое ядро; дегенеративные изменения в области сетчатки; эмметропия.

    Неблагоприятными для операции считаются: глубокая глазница; высокая степень близорукости или дальнозоркости; патология роговицы (помутнение, дистрофия эндотелия); узкие зрачки (менее 5 мм); зрелая катаракта; патология стекловидного тела (например, кровоизлияние, воспаление сосудистого тракта глаза); а также указание специалиста на то, что пациент еще доволен состоянием своего зрения.

    При факоэмульсификации более четко, чем при мануальном методе экстракапсулярной экстракции ядра, видны различия в результатах работы опытного хирурга и новичка. Очевидно, что негативные результаты в первую очередь обусловливаются влиянием на ткани самого факоэмульсификационного или ультразвукового процесса. Щадящейфакоэмульсификации удается достичь только тогда, когда знание позволяет избежать технических ошибок и правильно провести отбор пациента. Наряду с технически корректным осуществлением факоэмульсификации улучшить саму процедуру, а следовательно и исход операции, можно с помощью вискоэластической субстанции. Покрытие эндотелия роговицы тонким слоем вязкой субстанции, которую нельзя сразу удалить струей жидкости (например, 2% раствор метилцеллюлозы), эффективно предохраняет эндотелий, особенно когда речь идет о дистрофии эндотелия или Соrnеаguttata.

     

     


     


     

     

     

     

    Лазерная экстракция катаракты.

    Новая (российская) технология лазерной экстракции катаракты.

    Группа отечественных офтальмологов (Копаева В.Г, Андреев Ю.В.) и физиков (Беликов А.В., Ерофеев А.В.) под руководством академика С.Н. Федорова приступили к разработке эффективного способа лазерной экстракции катаракты (ЛЭК). В созданном в итоге комплексе «Ракот» в качестве основы, впервые в мировой практике, было использовано излучение твердотельного Nd:YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм, ранее не применявшейся в офтальмологии.

    Новый метод лазерной экстракции катаракты был внедрен в клиническую практику в 1997 году. В Санкт-Петербургском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий» он с успехом используется с октября 1999 года.

    Лазерный комплекс «Ракот» и механизм его действия.

    Рассматриваемый комплекс «Ракот» состоит из собственно лазерной установки, которая генерирует излучение с λ = 1,44 мкм, и аспирационно-ирригационной системы «Скат», снабженной ножной педалью управления. Имеется также пульт дистанционного управления комплексом.

    Подача лазерного излучения к поверхности хрусталика осуществляется по кварцевому оптическому волокну диаметром 450 мкм, которое проходит через просвет рабочей части лазерного наконечника прибора диаметром 0,7 мм. Именно его и вводят в полость оперируемого глаза. Для точной наводки основного излучения на хрусталик, использовано, в качестве указателя, излучение гелий-неонового лазера.

    Лазерная система имеет блок аспирации оригинальной конструкции для удаления разрушенного хрусталикового вещества из полости глаза, обеспечивающий высокую скорость набора и сброса вакуума в линейном режиме за 1 – 2 сек. Уровень создаваемого вакуума – от 0 до 500 мм.рт.ст. непосредственная работа в полости глаза осуществляется при помощи специального аспирационно-ирригационного наконечника, соединяющегося с аспирационной помпой посредством силиконов трубок.

    Механизмы лазерного действия.

    Неодимовый лазер генерирует излучение с длиной волны 1,44 мкмв импульсно-периодическом режиме. Длительность импульса 250 мс, (при энергии от 0 до 400 мДж), частота следования – 10-35 Гц, мощность излучения от 1 до 4 Вт.

    Лазерная экстракция катаракты с физической точки зрения включает два основных этапа. Первый из них заключается в фрагментации (разрушении) хрусталика лазерным излучение. Второй – включает в себя как аспирацию полученных на первом этапе фрагментов, так и одновременное их разрушение внутри аспирационного канала тем же лазерным излучением. На каждом из этих этапов необходима ирригация, которая поддерживает необходимое давление в передней камере глаза. В основе механизма лазерного разрушения лежит избирательное поглощение света той или иной структурой.

    При экстракции катарактыбазовым и обязательным условием является фактор безопасности. Поэтому аккумуляция лазерной энергии должна быть максимальной в самом хрусталике и минимальной в окружающих его структурах глаза. Это условие может быть реализовано при оптимальном соотношении двух физических эффектов: поглощения и рассеивания световой энергии. При использовании лазера с высоким коэффициентом поглощения световой энергии, она будет активно аккумулироваться только в достаточно тонком поверхностном слое хрусталика, который в итоге начнет испаряться. Понятно, что в таком варианте работе для полного его разрушения потребуются значительные затраты энергии. Кроме того, процесс испарения вещества будет происходить так быстро, что существующие системы аспирации не смогут справиться со скоростью возрастающего давления в передней камере глаза. Следовательно, такой вариант подачи лазерной энергии для разрушения хрусталика просто нецелесообразен.

    При использовании лазера с высоким эффектом рассеивания световой энергии, она аккумулируется уже не на поверхности хрусталика, а во всем его объеме. Однако из-за неоднородности структуры распределение в линзе энергии происходит неравномерно, в связи с чем в ней возникают участки локального напряжения. Именно они при определенной величине поглощения энергии и разламываются, образуя из целого отдельные фрагменты. Поскольку объем неоднородностей внутри хрусталика значимо меньше всего его объема, то и на их испарение затрачивается меньше энергии, чем на испарение всего хрусталика, следовательно, в принципе, деструкция хрусталика требует существенно меньше энергетических затрат, чем его испарение. Кроме того, при рассматриваемом способе разрушения хрусталика энергия, выделяемая при испарении, «канализируется в энергию разламывающих линзу трещин». В силу этого обстоятельства давление в передней камере глаза практически не меняется, что и позволяет использовать высокие энергии излучения для особо твердых катаракт.

    Таким образом, приведенные выше данных показывает, что лазерное излучения с длиной волны 1,44 мкм оказывает на хрусталик следующие виды физического воздействия: фотокоагуляцию и фотофрагментацию, которые сопровождаются испарением его вещества.

    Показания и противопоказания к лазерной экстракции катаракты.

    Показания:

    - возрастные катаракты любой степени плотности и зрелости;

    - катаракты травматического генеза, не сопровождающиеся выраженным подвывихом хрусталика.

    Относительные противопоказания:

    - узкий ригидный зрачок;

    - эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы 1 степени;

    - выраженные изменения функциональных показателей сетчатки и зрительного нерва.

    Абсолютные противопоказания:

    - наличие роговичных изменений, затрудняющих визуальный контроль за ходом операции;

    - все виды глауком с некомпенсированным ВГД;

    - подвывих хрусталика 3 – 5 степени;

    - рубеоз радужки;

    — сопутствующие общесоматические заболевания в стадии декомпенсации.

    Техника операции.

    Используемая в СПб филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» техника операции ЛЭК является на сегодняшний день универсальной для удаления катаракт практически любого вида и признана большинством хирургов.

    Операцию начинаем с производства на 10 часах парацентеза роговицы шириной 0,8 мм, а также формирования на 1 – 2 часах тоннеля – роговичного или склерального (в зависимости от типа ИОЛ – твердая или мягкая). Ширина его (1,8 – 2,5 мм) зависит уже от типа защитного колпачка аспирационно-ирригационного наконечника прибора (тифлоновый или силиконовый). Все разрезы выполняются алмазными мерными ножами.

    Втором этапом производим передний, дозированный непрерывный капсулорексис капсульным пинцетом (через тоннельный разрез) или инсулиновой инъекционной иглой, преобразованной в цистосом (через парацентез). Размер капсулорексиса (4 – 6 мм) зависит от ширины зрачка, степени зрелости катаракты и плотности ядра.

    Сформировав капсулорексис, производим сначала гидродиссекцию, а затем гидродиелинизацию (т.е. последовательное отделение корковых слоев хрусталика от капсулы и ядра от остального вещества). Далее вводим в переднюю камеру вискоэластик и несколько раз прокручиваем ядро, чтобы убедиться в его полной мобильности. После этого через ранее сформированный тоннель вводим в переднюю камеру глаза аспирационно-ирригационный наконечник, а через парацентез роговицы – лазерный наконечник.

    Процесс разрушения и уладения ядра хрусталика состоит из двух этапов.

    На первом из них в центре хрусталика с помощью лазерной энергии мы формируем кратер или чашу диаметром 2 – 3 мм и одновременно аспирируем фрагменты разрушаемого ядра. Лазерный и аспирационно-ирригационный наконечники располагаем в центре ядра хрусталика максимально далеко от роговицы и радужки. При этом, во избежание чрезмерного натяжения связок ресничного пояска, не нажимаем на поверхность хрусталика. Во время этих манипуляций мощность излучения в импульсе варьирует от 200 до 250 мДж, в зависимости от плотности хрусталика, а вакуум составляет 130 – 150 мм.рт.ст. последним можно управлять с помощью педали.

    Следующий этап вмешательства состоит в расширении уже упомянутой чаши до 6 – 7 мм. Для этого необходимо постепенно поворачивать ядро линзы, используя лазерный наконечник как шпатель, и воздействовать лазерным излучением на стенки сформированной чаши. В результате таких действий хрусталиковое вещество постепенно расслаивается и фрагменты ядра подсасываются к аспирационно-ирригационном наконечнику и удаляются.

    При аспирации фрагментов ядра энергия и импульс составляет обычно 100 – 150 мДж, а вакуум 150 – 180 мм.рт.ст. После удаления ядра и эпинуклеаса рабочие наконечники прибора нужно вывести из полости глаза. Первым всегда следует выводить лазерный наконечник, отключив при этом аспирацию. Далее на фоне продолжающейся ирригации, извлекают потом аспирационно-ирригационный наконечник. Оставшиеся на переферии мягкие хрусталиковые массы целесообразно удалять уже с помощью аспирационно-ирригационного наконечника (вакуум при этом увеличиваем до 350 – 400 мм.рт.ст.) или канюли Симке.

    После полного удаления хрусталиковых масс и «чистки» задней капсулы хрусталика, можно приступить к имплантации ИОЛ. На заключительном этапе операции необходимо удалить остатки вискоэластика из передней камеры и герметизировать тоннельный разрез и парацентез с помощью введения в ткань физиологического раствора (при роговичных разрезах), либо посредством 1 – 2 швов (при склеральных разрезах).

     


     

     

     

     

     

    Список использованнойлитературы.

    1. Ковалевский Е.И. Офтальмология. Учебник. – М:Медицина, 1995. – 480 с.: ил.
    2. Глазныеболезни: Учебник/Под ред. В.Г.Копаевой. – М.:Медицина, 2002. – 560 с.:ил.
    3. Офтальмология. Учебник/Под ред. Е.И.Сидоренко. – М.:ГЭОТАР – МЕД, 2002. – 408 с.:ил.
      1. Кански. Д. Клиническаяофтальмология: систематизированныйподход. Пер. с англ./Д.Кански. – М.: Логосфера, 2006. – 744 с.:ил.
      1. Балашевич Л.И., Загорулько А.М., Сомов Е.Е., Лазерная экстракция катаракты: Учебн. пособие. – М.: Изд-во «Офтальмология», 2008. – 24 с., ил.
      2. Катаракта/Веселовская З.Ф., Блюменталь, Боброва И.Ф. и др. Под ред. Проф. З.Ф.Веселовской – К.: Книга плюс, 2002. – 208 с.


         

Если вам была полезна эта информация, пожалуйста, поделитесь ей с другими в соц. сетях. Огромное спасибо!

Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Яндекс
Комментарии:

Оставить комментарий