Пневмония у детей. Факторы риска, Классификация, Лекарственные препараты, Лечение.

Пневмония ¾ острое инфекционно-воспалительное заболевание легких вирусно-бактериальной этиологии с преимущественным включением в патологический процесс респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

 

Факторы риска развития пневмонии:

 

І. Неблагоприятные микросоциальные условия:


¾скученность


¾нет свежего воздуха


¾нерациональное питание


¾«активное» и «пассивное» курение.

 

ІІ. Отягощенный семейный анамнез:


¾наличие в семье больных ХНЗЛ


¾аллергические заболевания в семье


¾патология беременности и перинатального периода


¾профессиональные вредности родителей.

 

ІІІ. Наличие в анамнезе у ребенка отклонений в состоянии здоровья:


¾рахит


¾гипотрофия


¾аномалии развития дыхательных путей


¾иммунодефицитные состояния


¾инородные тела бронхов и аспирационный синдром


¾врожденные пороки сердца.

 

ІV. Наличие в момент обследования отклонений в состоянии здоровья или имеющиеся заболевания.

 

Классификация пневмоний (ПН):

 

По группам: первичные и вторичные.

 

Формы пневмонии: очаговая (очагово-сливная), сегментарная (моно-, полисегментарная), крупозная, интерстициальная.

 

По локализации процесса: легкое, доля, сегмент, односторонняя, двухсторонняя, диффузная.

 

По течению:
острая, затяжная (обратное развитие пневмонического процесса в течение 6 нед.
¾ 3 мес. от начала заболевания), рецидивирующее (при условии исключения реинфекции).

 

Виды пневмонии:

1) внебольничная
(«домашняя»)- значительная роль принадлежит грамположительным коккам: пневмококк
¾47%, стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка вместе¾23%, энтеробактерии¾11%, микоплазма ¾ 8%, грибы ¾9% и др. ¾ 2%.

2)внутрибольничная (госпитальная)¾стафилококки и грамотрицательная микрофлора (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и др.).

3)пневмонии при перинатальном инфицировании
¾
хламидии, уреплазма, пневмоциты.

4)аспирационная¾облигатные анаэробы в сочетании с грамнегативной палочковой флорой.

5) пневмонии у больных с иммунодефицитом ¾пневмоцисты, грибы, цитомегаловирус.

 

По тяжести течения: легкая, средней степени тяжести, тяжелая. Течение может быть осложненным и неосложненным.

Осложнения:

1) легочные:
синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, легочная деструкция, пневмоторакс и др.

2 ) внелегочные: инфекционно-токсический шок, ДВС- синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистрес-синдром взрослого типа.

 

Диагностические критерии острой пневмонии

І. Клинические проявления острой пневмонии зависят от формы и вида пневмонии, активности воспалительного процесса. Для пневмонии характерны:

1) общая симптоматика: лихорадка (38°С и более) свыше 3-5 дней; катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей; интоксикационный синдром; сухой или влажный малопродуктивный кашель.

2) Изменение дыхания:


·одышка на фоне тахикардии (соотношение пульса и дыхания ниже 3:1);


·болезненное дыхание со стонущим звуком («кряхтение») в начале выдоха;


·участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

3)Локальная симптоматика:

·отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания;

·укорочение перкуторного звука;

·усиление бронхофонии;

·жесткое или ослабленное дыхание;

·локализованные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы.

ІІ.Гематологические сдвиги (лейкоцитоз выше 10·109/л, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 20 мм /ч и выше).

ІІІ.Рентгенологическая картина:

1) очаговые и инфильтративные тени при очаговой пневмонии; 2) гомогенная тень в виде треугольника при ателектазе сегмента, обращенного вершиной к корню; 3) гомогенное затемнение нескольких сегментов с четкими границами; 4) сетчатость и петлистость легочного рисунка, милиарные тени при интерстицианной пневмонии; 5) усиление бронхососудистого рисунка и расширение корня легкого на стороне поражения.

IV. Исследование функции внешнего дыхания: рестриктивный или смешанный, крайне редко обструктивный, тип вентиляционных нарушений.

V. Выделение возбудителя из мокроты, трахеобронхиальных смывов, плеврального выпота.

 

 

 

Факторы риска деструкции пневмонии:

1) ранний возраст (особенно до 1 года);

2) наличие проявлений у ребенка стафилококковой инфекции;

3) тяжелое состояние больного;

4) выраженная интоксикация;

5) гипертермия с высокими размахами;

6) обширный пневмонический процесс;

7) на рентгенограмме ¾ обширная плотная тень пневмонической инфильтрации;

8) гемотологические сдвиги: СОЭ ¾ 40 мм/ч и более, лейкоцитоз более 15,0 ·109/л, выраженный нейтрофилез со сдвигом влево.

 

Диагностические критерии экссудативного плеврита у ребенка:

1) ухудшение общего состояния больного;

2)повторный подъем температуры до фебрильных цифр;

3) вынужденное положение больного (на стороне поражения);

4) короткий, прерывистый, болезненный кашель;

5) болезненная пальпация и перкуссия на стороне поражения;

6) при скоплении экссудата в плевральной полости ¾ притупление перкуторного звука;

7) аускультативно дыхание ослаблено, особенно если много экссудата, шум трения плевры, если экссудата немного и он богат фибрином;

8) нарастание гематологических сдвигов;

9) на рентгенограмме -линия Дамуазо, затемнение частичное или тотальное, синус не дифференциируется, средостение смещено в здоровую сторону.

 

Прогностически неблагоприятные критерии течения пневмонии

  • - гипотермия;
  • - землисто-серый цвет кожи, восковая     бледность;
  • -    склерема;
  • -    парез кишечника;
  • -ослабленные тоны сердца, перегрузка правого желудочка.

Дифференциальный диагноз острой долевой пневмонии и инфильтративно-пневмонической формы туберкулеза легких

Симптомы 

Острая пневмония 

Туберкулез легких 

Начало

Как правило, острое, родители точно указы- вают день начала болезни 

Бессимптомное, родители не могут точно датировать день болезни 

Жалобы 

Одышка, болезненный

кашель, боль в груди,

головная боль 

Чаще отсутствуют или

незначительные: субфебри льная температура, покаш

ливание, утомляемость,

повышенная потливость 

Лихорадка 

С первых же дней болезни,

38,5- 39,5°С

Субферильная температу ра; «немотивированные» подъемы температуры до фебрильных цифр 

Самочувствие при лихорадке 

Как правило, плохое 

Удовлетворительное, даже

при температуре 38,5-39°С

Симптомы пневмони ческого токсикоза 

Выражены ярко 

Отсутствуют 

Герпес на коже носа, губах 

Наблюдается часто 

Не бывает 

Физикальные изменения 

Перкуторные и аускульта-

тивные изменения выраже-

ны довольно часто 

Перкуторные изменения

выражены, аускультатив -ные очень скудные 

Данные рентгеногра-

фии 

Умеренное гомогенное за-

темнение всей доли или

части ее по сегментам с

нечеткими контурами 

Инфильтрат отличается

четкими контурами и боль-

шой интенсивностью теней 

Локализация инфиль-

трата 

Чаще в базальных сегмен тах; прикорневой зоне 

Преимущественно во 2-м и

6-м сегментах

Нейтрофильный гипер-

лейкоцитоз, палочкоя-

дерный сдвиг, лимфо-

пения 

Часто наблюдается 

Не наблюдается 

СОЭ 

30-45 мм/ч; нормализуется

в короткий срок 

30-50 мм/ч; остается повы-

шенной продолжительное

время 

 

Дифференциальный диагноз серозного экссудативного плеврита и нижнедолевой пневмонии

Симптомы 

Экссудативный плеврит 

Нижнедолевая пневмония 

Кашель 

Сухой, приступообразный , реже влажный 

Влажный, со слизисто-гнойной, ржавой мокротой

Сдавление органов средостения 

Наблюдается при значительном выпоте  

Не наблюдается 

Ассиметрия грудной клетки 

Выбухание и увеличение переднезаднего размера на пораженной стороне  

Не характерна 

Расширение межребер ных промежутков

Характерный признак 

Не имеет места 

Голосовое дрожание 

Резко ослаблено или не определяется 

Чаще усилено 

Данные перкуссии 

Характерна бедренная тупость, притупление более выражено книзу и в подмышечной области 

Притупление менее интен сивное и более выражено в центре очага воспаления

Данные аускультации 

Резкое ослабление дыхания 

Чаще бронхиальное дыхание 

Данные рентгеногра-

фии 

Густая гомогенная тень; наполнение синуса; ограни чена подвижность диа фрагмы 

Инфильтративная тень меньшей интенсивности, ограниченная долей лег кого, синусы свободны

 

Дифферециальный диагноз пневмонии и ОРВИ с бронхиальной обструкцией

Признаки 

Бронхиальная обструкция 

 

Пневмония 

ОРВИ 

Начало 

Острое 

Обычно с умеренных катаральных проявлений 

Прогрессирование 

Быстрое 

Медленное

Интоксикация 

Выраженная 

Не характерна 

Температура 

Высокая, длительная 

Чаще субфебрильная, кратковременная 

Поведение 

Вялый 

Беспокойный 

Обструктивный синдром 

Умеренный 

Выраженный 

Локальность физикальных данных 

Фиксированная 

Вариабельная 

Кашель 

Продуктивный

Непродуктивный 

Рентгенологически 

Чаще односторонняя, сегментарная или доле вая инфильтрация неред ко с реакцией плевры 

Диффузные, дисковид ные ателектазы без реак ции плевры 

Анализ периферической крови 

Лейкопения или лейко цитоз, нейтрофильный сдвиг влево

Умеренный лейкоцитоз с кратковременным нейтро фильным сдвигом влево или без него 

НСТ-тест (нейтрофилов) спонтанный 

более 30% 

менее 30% 

Эффективность антибио тиков 

Выраженная 

Отсутствет 

 

Дифференциальная диагностика типичных и атипичных пневмоний

 

Признак

Пневмония типичная

Пневмония атипичная

Лихорадка

Выраженная, свыше 38˚С

Нет или субфебрильная

Одышка

Нет или незначительная

Выраженная

Кашель

Влажный

Начинается с кашля, кашель упорный, нарастающий

Хрипы

Нет или локализованные

Рассеянные

Перкуссия

Часто укорочение

Коробочный звук

Рентгенологическая картина

Чаще односторонний очаг или инфильтрат; вовлечение плевры

Двухсторонние множественные очаги с поражением интерстиция

Возбудитель

Кишечная палочка, стафилококки, реже пневмококк, гемофильная палочка

Хламидия трахоматис, реже пневмоцисты, спорно: микоплазма пневмонии, уреаплазма

Отличительные признаки хламидийной пневмонии у детей раннего возраста

Начало

Нередко острое, с наличием лихорадки, но возможно и малосимптомное начало

Клиника

Скудные физикальные данные, субфебрилитет, выраженная интоксикация отсутствует, выраженные изменения в зеве, упорный кашель, шейный лимфаденит

Рентгенография ОГК

Очаговая инфильтрация, выражено усиление интерстициально-сосудистого компонента

Лабораторная диагностика

Гиперлейкоцитоз или лейкопения, относительный нейтрофилез со сдвигом влево, лейкемоидная реакция, эозинофилия, тенденция к анемии и тробопении, ускоренное СОЭ

Специальные методы выделения возбудителя

Используется иммуноферментный, ДНК-полимеразный, выявление хламидийного антигена

Отличительные признаки микоплазменной пневмонии у детей раннего возраста

Начало

Постепенное; лихорадка, головная боль, общее недомогание, через 2-4 дня появление симптоматики со стороны респираторной системы

Клиника

В целом менее тяжелая чем при классической бактериальной пневмонии. Характерный симптом-непродуктивный сухой кашель, часто клиника фарингита

Рентгенография ОГК

Изменения носят интерстициальный характер, но могут быть и очаговыми

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови в пределах нормы, возможен лейкоцитоз со сдвигом влево

Специальные методы выявления возбудителя

Серологический метод (нарастания титра антител),или выделение Mycoplasma pneumoniae из мокроты или слизи

Особенности течения пневмоний у детей первого года жизни

У детей первого года жизни в результате сниженной иммунологической реактивности чаще развиваются распространенные (двусторонние) очаговые пневмонии. В клинической практике преобладают симптомы интоксикации (беспокойство или вялость, отказ от еды, негативная реакция на окружающее, бледность и «мраморность» кожи) и дыхательной недостаточности (одышка с раздуванием крыльев носа и втяжением уступчивых мест грудной клетки, аритмия дыхания, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз). Быстро развиваются гипоксемия, гипоксия, ацидоз. Рано присоединяются сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, синусовая аритмия, глухость тонов сердца, увеличение печени. Может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность. Нередко отмечаются расстройства функции желудочно-кишечного тракта (срыгивание, рвота, учащенный жидкий стул), что приводит к обезвоживанию.

 

Больных госпитализируют в отделение реанимации после немедленного введения антибиотика

  • -  ЧД свыше 60/мин до 2 мес, >50/мин 2-12 мес и >40 у детей старше 1 года ;      

• — Резкое втягивание межреберий и особенно яремной ямки при дыхании;

  • -         Стонущее дыхание, дыхательная аритмия (апное, гаспинг);
  • -         Острая сердечно-сосудистая недостаточность;
  • -         Рефрактерная к антипиретикам гипертермия;
  • -         Нарушение сознания, судороги;
  • -         Развитие легочных осложнений (плеврит, эмпиема         плевры, легочная деструкция и т.п.).

 

Принципы лечения острых пневмоний:

І. Режим: при нетяжелом течении ПН ¾ полупостельный; при тяжелом состоянии ¾ постельный до прекращения лихорадки. С 6-10 дня можно перевести больного на общий режим.

ІІ. Диета возрастная. При тяжелом состоянии количество пищи уменьшают до 2/3 -1/2 суточного объема. Увеличивается питьевой режим в 1,3 — 1,5 раза.

ІІІ. Антибактериальная терапия длительностью 7-10 дней отменяется через 2-3 дня после нормализации температуры.

Стартовым антибиотиком при отсутствии данных за этиологию процесса для детей грудного возраста являются : цефалоспорины І и ІІ поколения( цефазолин, цефалексин, цефуроксим, цефаклор и др.), для более старших детей амоксициллин (агументин) или макролиды ІІ
поколения (кларитромицин, рокситромицин, рулид, сумамед и др.).

При подозрении на микоплазменную или хламидийную этиологию процесса эритромицин, макролиды ІІ поколения.

Антибиотики резерва: цефалоспорины ІІІ поколения (цефтазидин, цефаксим, цефатаксим и др.) рифампицин, тиенам.

При неполной динамике клинических и лабораторных данных возможно с 4 дня антибактериальной терапии использование нестероидного противовоспалительного препарата ортофен в суточной дозе 2 мг/кг в 3 приема 7-10 дней.

IV. Мукорегуляторы и муколитики (бромгексина гидрохлорид, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и их аналоги).

V. Антиоксидантная терапия (унитиол, витамины А,Е, аевит и др.)

VI. Адаптогены (экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, заманихи, отвар корня солодки и др.).

VII.Препараты, нормализующие флору кишечника (лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, линекс, хилак, бифиформ, бактисуптил и др.).

VIII. Дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевым и растворами в соотношении 2:1 в объеме 1/3- 1/2 суточной потребности в жидкости.

IX. Физиолечение.

 

В амбулаторных условиях могут лечиться дети с пневмонией:

  • в возрасте старше 3 лет;
  • -   с не осложненной пневмонией;
  • -    при отсутствии токсикоза, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности или тяжелых нарушений со стороны других органов и систем;
  • -   которые имеют удовлетворительные социально-бытовые условия дома и у которых есть гарантия выполнения назначений членами семьи;

До стойкого улучшения состояния больного ребенка врач обязан посещать больного дома каждый день, далее – с интервалом 1-2 дня.

 

Группы антибиотиков, которые могут быть использованы в лечении пневмонии
(в представленной последовательности) согласно «Протоколам диагностики и лечения заболеваний у детей» по разделу «Детская пульмонология» (Приказ МОЗ Украины №18 от 13.01.05 г.)

  • -полусинтетические пенициллины;
  • - полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой;
  • - цефалоспорины;
  • - макролиды;
  • - аминогликозиды І-ІІІ поколений;
  • - производные метронидазола;

Для стартовой эмпиричной терапии среднетяжелой пневмонии у детей рекомендуется следующая схема: бета-лактамные антибиотики + макролид.

 

Антибактериальная терапия внутрибольничной пневмонии:

 

Тип пневмонии

Препарат выбора

Альтернативный препарат

Бактерии

Цеф ІІІ-IV+

(АГ или современные макролиды или метронидазол)

ИЗАП + АГ или

Карбапенемы+АГ или

Фторхинолоны (ЖП)

Грибы

Флуконазол

Амфотерицин Б

 

Антибактериальная терапия аспирационных пневмоний:


1) аминогликозиды или цефалоспорины ІІІ поколения +

метронидазол или клиндамицин;

2) аминогликозиды + b лактамы с ингибиторами b

лактамаз + метронидазол или клиндамицин.

 

Антибактериальная терапия вкентиляционных пневмоний

 

Тип пневмонии

Препарат выбора

Альтернативный препарат

Ранняя

ИЗАП

ИЗАП+АГ

Тикарциклин/клаву-ланат

Цеф-ІІІ-IV+АГ

Карбопенемы

Фторхинолоны (ЖП)

Поздняя

Тикарциклин/клаву-ланат

Пиперацилин/тазоба-ктам

Цеф-ІІІ-IV+АГ

Карбапенемы

 

Антибактериальная терапия пневмоний при иммунодефицитах

 

Тип пневмонии

Препарат выбора

Альтернативный препарат

Бактерии

Цеф-ІІІ-IV или

Ванкомицин + АГ

Карбапенемы

Фторхинолоны (ЖП)

Грибы

Флуконазол

Амфотерицин Б

Пневмоцисты

Триметоприм/сульфа-метоксазол (высокие дозы)

 

 

 

Диспансерное наблюдение и реабилитация больных, перенесших пневмонию

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими пневмонию, осуществляется в течение 6 мес.

І полугодие: «Д» наблюдение педиатра: дети 0-3 мес ¾ 2 раз в мес; 3-12 мес¾ 1 раз в мес; 1-3 года¾ 1 раз в 3 мес; старше 3-х лет ¾ 1 раз в 6 мес.

1 раз за 6 мес. лабораторное обследование, рентгенография по показаниям.

Реабилитационная терапия: Неспецифические биостимуляторы. Витаминотерапия. Рассасывающие средства. Аэрозоль и физиотерапия (электрофорез магния сульфата, калия йодида, лидазы, озокеритовые аппликации на грудную клетку, кислородные коктейли). Дыхательная гимнастика. Закаливающие процедуры через 1-2 мес после заболевания. Фитотерапия. Группа для занятий по физкультуре подготовительная. Курс реабилитации после окончания острого периода длительностью 3-4 недели.

    

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Возраст, форма

 

Этиология 

Препараты выбора 

Альтернативные

препараты 

1-6 мес., типич- ная (фебрильная температура, ин- фильтративная тень на рентгено- грамме

Вирусы, E. coli, другие энтеробакте- рии, стафилкокк, реже пневмококк и гемо- фильная палочка

Внутрь:

амоксициллин /клавуланат

В/в, в/м:

ампициллин+оксациллин,

амоксициллин/клавуланат,

ампициллин/сульбактам 

В/в, в/м: цефалозо- лин, цефуроксим, це-

фтриаксон, цефотак- сим, линкомицин, карбапенем. Все препараты могут назначаться в комби- нации с аминогли- козидами 

1-6 мес, атипич- ная (афебрильная с диффузным про цессом на рентге- нограмме)

Вирусы,

С.trachomatis

Внутрь:

макролиды 

Внутрь:

ко-тримоксазол 

6 мес- 6 лет,

типичная нео- сложненная (с го- могенной тенью на рентгено- грамме) 

Вирусы, пневмококк,

гемофильная палочка

Внутрь: амоксициллин, бензатин-феноксиметил-пенициллин, макролиды

Внутрь: амоксициллин /кла- вуланат, цефуро- ксим.

В/в, в/м: ампицил- лин, цефалоспорины ІІ-ІІІ

6-15 лет,

типичная, нео- сложненная (с гомогенной те- нью на рентгено- грамме) 

Пневмококк 

Внутрь: амоксициллин, бензатин-феноксиметил-пенициллин, макролид 

Внутрь: цефуро- ксим, амоксицил- лин /клавуланат

В/в, в/м: пеницил- лин, линкомицин, цефазолин  

6-15 лет,

атипичная, нео- сложненная (с негомогенной тенью на рентге- нограмме) 

M. pneumoniae,

C. pneumoniae 

Внутрь: макролиды 

Внутрь: доксицил- лин (дети старпше 12 лет)

6 мес-15 лет,

осложненная плевритом или деструкцией 

Пневмококк,

гемофильная палочка,

Enterobacteriacea

В/в, в/м:

Амокцициллин /клавуланат, ампициллин/сульбактам 

В/в, В/м: цефалоспо- рины ІІІ (цефотак- сим, цефтриаксон, цефоперазон), цефа- золин+аминоглико-

зид, карбапенем, линкомицин+амино-

гликозид 

 

 

 

 

Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей пневмонии

Препарат 

Пневмококк 

Гемофилюс инфлюенца 

Стафилококк 

Стрептококк 

Микоплаз-ма

Энтеробактер 

Пенициллин 

++/ ±

+ / ±

±

+ 

¾

+ 

Ампициллин 

+ 

+ / ±

±

+ 

¾

++ 

Оксациллин 

++ 

+ /±

+ 

+ 

¾

¾

Амоксициллин 

+ 

+ 

±

+ 

¾

+ 

Аугментин 

++ 

++ 

++ 

++ 

¾

+ 

Эритромицин 

++ 

±

±

+ 

+ 

¾

Макролиды 2-го поколения 

++ 

+ 

+ 

++ 

++ 

¾

Цефалоспорины

1-го поколения

2-го поколения

3-го поколения 

 

++

++

++ 

 

±

++

++ 

 

++

+

++ 

 

+

+

++ 

 

¾

¾

¾

 

+

+

++ 

Линкомицин 

+ 

±

+ 

+ 

+ 

¾

Клиндамицин 

++ 

+ 

++ 

++ 

+ 

¾

Ванкомицин 

++ 

¾

++ 

++ 

¾

¾

Аминогликозиды 

¾

++ 

++ 

¾

¾

++ 

Рифампицин 

++ 

++ 

++ 

++ 

¾

+ 

Хлорамфеникол 

+ 

+ 

±

+ 

¾

+ 

Тетрациклин 

¾

+ 

¾

+ 

+ 

+ 

Тиенам 

++ 

++ 

++ 

+ 

¾

++ 

Примечание: ++- высокая чувствительность; + — слабая чувствительность; ± — нарастание частоты резистентости; ¾нечувствительность.

Если вам была полезна эта информация, пожалуйста, поделитесь ей с другими в соц. сетях. Огромное спасибо!

Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Яндекс
Комментарии:

Оставить комментарий