Диагностика и лечение сифилиса.

Критерии диагностики

  • Характерные клинические проявления
  • Обнаружение бледной трепонемы в отделяемом сифилидов
  • Положительных результатов серологических тестов – трепонемных и нетрепонемных

Методы прямой диагностики

  • Микроскопическое исследование нативных препаратов в темном поле зрения

— для диагностики ранних форм сифилиса с клиническими проявлениями;

— поздних форм – материал из глубины инфильтрата

— подтверждения врожденного сифилиса – ткань пуповины,

органы плода, отделяемое слизистой носа, соскоб с поверхности папул

  • ПИФ – определение трепонемы при люминесцентной микроскопии в темном поле зрения (за рубежом)
  • ПЦР – выявление ДНК бледной трепонемы (проведение дифференциальной диагностики)


Серологическая диагностика сифилиса

  • Нетрепонемные тесты:


- РСК с кардиолипиновым антигеном (реакция Вассермана)


- реакция микропреципитации (МРП)

  • Трепонемные тесты:


- РИФ – реакция иммунофлюоресценции (РИФ 200 и РИФ abc)


- РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем


- РПГА – реакция пассивной гемагглютинации


- ИФА – иммуноферментный анализ


- РСК с трепонемным антигеном

метод иммуноблотинга

Степень позитивности обозначается числом плюсов:

++++ - резко положительная


+++ - положительная


++ или + — слабо положительная


+
— сомнительная

(-) — отрицательная

МРП

очень насыщенный антигенами субстрат + сыворотка больного

осадок – при наличии антител (человек болен)

прозрачная – антител нет (человек здоров)

РСК с кардиолипиновым антигеном

Применяли до 01.01.2006

Кардиолипиновый антиген – выделяют из жировых структур сердечной мышцы крупного рогатого скота.

антиген фиксируют на стекле + сыворотка больного = антитела прикрепляются к антигенам

Если антител нет, стекло промывают, смывая все неспецифические антитела + комплемент

у больного образуется комплекс а/г +а/т

у здорового – комплемент свободно плавает + эритроциты

комплемент разрушает эритроциты – реакция (+)

Нетрепонемные тесты

  • Низкая чувствительность (70 – 90% при ранних формах, 30% — при поздних)
  • Могут давать ложно положительные результаты (при малярии, тифе, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, злокачественных опухолях, за 2 недели до родов и в течение 3 недель после них, болезнях печени и др.)
  • Чаще используются для контроля эффективности лечения

РИФ

Позитивируется с 3 недели с момента заражения.

Обнаруживаются специфические антитела к трепонеме.

здоровому кролику вводят сыворотку здорового человека, насыщенную а/т к различным возбудителям

кролик вырабатывает а/т к этим Ig человека

на предметное стекло наносится убитая бледная трепонема (из пораженных сифилисом яичек кролика – а/г) и добавляют кровь больного человека

а/т больного связываются с бледной трепонемой — промывают

кровь кролика с а/т к Ig человека метится флюорохромом и добавляется на предметное стекло

связываются и если человек болен — свечение

 


РИФ abc – культуру спирохет разрушают ультразвуком (а/г)

+

в сыворотку больного

неспецифические а/т связываются с этими обломками а/г, а в сыворотке крови остаются специфические а/т


РИФ 200 – разведение в 200 раз – у больного было очень много а/т, что даже разведение в 200 раз дает «+» результат

РИБТ

Самая высоко специфичная серологическая реакция.

Положительна с 8 недели с момента заражения.

здорового кролика заражают сифилисом и забирают кровь, насыщенную бледными трепонемами

+

сыворотка испытуемого

+

а/т – иммобилизины (класс Ig G) – обездвиживают трепонемы

позитивость оценивают по количеству обездвиженных трепонем

РПГА

эритроциты барана соединяются с экстрактом из патогенных бледных трепонем и образовавшийся комплекс фиксируется на эритроцитах – а/г

+

сыворотка больного

эритроциты склеиваются

При «+» реакции – эритроциты выпадают в осадок в виде столбиков

ИФА

Исключен субъективизм в получении результатов.

Положительна со 2 недели заболевания.

Можно одномоментно обследовать большую группу людей, быстро получить результат – обнаружение антител разных классов.

Классы различаются по молекулярной массе антител, чем меньше размер, тем глубже проникают.

Ig E – в анафилактоидную реакцию немедленного типа

Ig М – вырабатываются самым первым, но можем их уловить только спустя время (около 2 недель), со временем сами начинают уменьшаться (в течение 3-4 месяцев). Самый высокомолекулярный.

Ig G – через 4 недели начинают появляются, держатся, потом начинает сам снижаться (через 5 лет)

Ig А – появляется позже всех, никогда не бывает высокий; самый низкомолекулярный

ИФА

Позволяет отдельно оценивать концентрацию Ig M и Ig G.

антиген бледной трепонемы – в пластиковую лунку

+

сыворотка больного

если имеются а/т, то они приклеиваются к пластику

+

фермент пироксидаза хрена

если болен – она приклеивается к а/т

+

химическое вещество на основе мочевины

если химическая реакция течет – пироксидаза остается, но изменяется оптическая плотность в фотометре оценивают оптическую плотность

РСК с трепонемным антигеном

Трепонемный антиген – это культуральный антиген, не специфический – присущий всем спирохетам.

Методика проведения – как с кардиолипиновым антигеном

Слабо специфичная реакция.

Серологические тесты

  • Отборочные тесты:


- РПГА


- РМП


- ИФА

  • Подтверждающие тесты:


- ИФА


- РПГА


- РИФ


- РИБТ


- КСР (РМП+РСКк+РСКт)


- иммуноблоттинг

«Ложноположительные реакции»


Обусловлены:

  • Техническими погрешностями
  • Особенностями организма
  • Наличием сопутствующей патологии

 

Виды ложноположительных реакций

  • ОСТРЫЕ – с давностью до 6 месяцев

при беременности

— после вакцинации

— после недавно перенесенного инфаркта миокарда

— после инфекционных заболеваний

— эндемические трепонематозы (фрамбезия), боррелиоз

  • ХРОНИЧЕСКИЕ – с давностью больше 6 месяцев

— при аутоиммунных заболеваниях

— при онкологии

— хроническая патология печени

— у наркоманов

— в старческом возрасте

 

Тесты при нейросифилисе

  • Исследование спинно-мозговой жидкости (при неврологических проявлениях, поздних формах сифилиса)

— РСК

— РИФ

— ИФА

— РИБТ

— общий белок, количество клеток

Патологический ликвор : клеток более 5 – 8 в 1 мм³

уровень белка более 0,45 г/л

+ положительные серологические реакции

 

Критерии диагностики врожденного сифилиса

  • Отсутствие лечения или неадекватное лечение матери
  • Макро- и микроскопические изменения плаценты
  • Более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка, по сравнению с пуповинной
  • Более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка, взятой на 7 – 8 день лечения, по сравнению с кровью матери
  • Патология в ликворе
  • Температурная реакция обострения после начала лечения

Лечение сифилиса


Специфическое лечение проводят с целью микробиологической излеченности пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе – в СМЖ.


Превентивное лечение проводят с целью предупреждения появления сифилиса лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса.

Профилактическое лечение для предупреждения сифилиса:

— беременным женщинам, лечившимся по сифилису до беременности и с сохраняющимися позитивными нетрепонемными тестами;

— беременным женщинам, лечившимся по сифилису во время беременности;

— новорожденным, мать которых больна сифилисом, но специфического лечения во время беременности не получала или получала неадекватную терапию;

— новорожденным, мать которых не получила профилактическое лечение во время беременности.

Пробное лечение (в объеме специфического) – при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, когда диагноз невозможно подтвердить серологическими и клиническими данными.

Специфическое лечение сифилиса

Превентивное лечение (с момента контакта с больным сифилисом прошло не более 2 месяцев)

  • бензатина бензилпенициллин (экстенциллин) однократно 2,4 млн ЕД в/м

  • бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД 2р/сут №7 суток , в/м

  • бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД 1р/сут №7 суток, в/м


если прошло от 2 до 4 месяцев – 2-х кратный КСК

если прошло больше 4 месяцев – 1-кратный КСК

Лечение первичного сифилиса


  • бензатина бензилпенициллин (экстенциллин) 2,4 млн ЕД в/м × 1 р/нед. №2 недели

  • бензилпенициллина натриевая соль 1,0 млн ЕД в/м × 4 р/сут. №10 суток
  • бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс ЕД в/м × 2 р/нед. №10 суток
  • бензилпенициллин прокаин 1,2 млн ЕД в/м × 1 р/сут. №10 суток

Лечение вторичного и раннего скрытого сифилиса


  • бензилпенициллина натриевая соль 1,0 млн ЕД в/м × 4 р/сут. №20 суток
  • бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс ЕД в/м × 2 р/нед. №20 суток
  • бензилпенициллин прокаин 1,2 млн ЕД в/м × 1 р/сут. №20 суток

  • бензатина бензилпенициллин (экстенциллин) 2,4 млн ЕД в/м × 1 раз в 5 суток №6 инъекций

Препараты короткого действия в эти стадии предпочтительнее, т.к. они сохраняют более высокую концентрацию антибиотика в крови.


Лечение вторичного и раннего скрытого сифилиса

Пациенты, имеющие:

  • поздние проявления вторичного сифилиса:

— алопеции

— лейкодерме

— широких кондилом

 

  • скудность клинической картины
  • злокачественное течение сифилиса

должны получать лечение в стационаре и только

бензилпенициллина натриевой солью

Лечение третичного и позднего скрытого сифилиса

  • бензилпенициллина натриевая соль 1,0 млн ЕД в/м × 4 р/сут. №28 суток + через 2 недели в той же дозе №14 суток
  • бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс ЕД в/м × 2 р/нед. №28 суток + через 2 недели в той же дозе №14 суток
  • бензилпенициллин прокаин 1,2 млн ЕД в/м × 1 р/сут. №28 суток + через 2 недели в той же дозе №14 суток

Альтернативные схемы лечения

  • Оксациллин (в/м):


по 1 млн ЕД × 4 р/сут №10 сут (превентивное лечение)


№14 сут (первичный сифилис)

№28 сут (вторичный и скрытый)

  • Ампициллин: те же схемы
  • Цефтриаксон (в/м):


0,25г × 1 р/сут №5 сут (превентивное лечение)

0,5г × 1 р/сут №10 сут (первичный сифилис)

1,0г × 1 р/сут №20 сут (вторичный и скрытый)

  • Доксициклин (внутрь):


по 0,1 г × 2 р/сут №10 сут (превентивное лечение)


№15 сут (первичный сифилис)

№30 сут (вторичный и скрытый)

  • Тетрациклин (внутрь):


по 0,5 г × 4 р/сут №10 сут (превентивное лечение)


№15 сут (первичный сифилис)

№30 сут (вторичный и скрытый)

Лечение беременных

В настоящее время сифилис не является показанием для прерывания беременности!

Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения и оказании психологической помощи беременной!

Превентивное лечение и лечение первичного сифилиса

— бензилпенициллина натриевая соль 1,0 млн ЕД в/м × 4 р/сут. №10 суток

— бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс ЕД в/м × 2 р/нед. №10 суток

— бензилпенициллин прокаин 1,2 млн ЕД в/м × 1 р/сут. №10 суток

При вторичном и раннем скрытом сифилисе

— бензилпенициллина натриевая соль 1,0 млн ЕД в/м × 4 р/сут. №20 суток

— бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс ЕД в/м × 2 р/нед. №20 суток

— бензилпенициллин прокаин 1,2 млн ЕД в/м × 1 р/сут. №20 суток

Альтернативные схемы лечения беременных

  • Цефтриаксон (в/м):


0,25г × 1 р/сут №5 сут (превентивное лечение)

0,5г × 1 р/сут №10 сут (первичный сифилис)

1,0г × 1 р/сут №20 сут (вторичный и скрытый)

  • Эритромицин (внутрь):

0,5г × 4 р/сут №15 сут (первичный сифилис)

№30 сут (вторичный и скрытый)

!! Эритромицин не проникает через плаценту, поэтому ребенка после рождения необходимо лечить препаратами пенициллинового ряда

Профилактическое лечение беременных Проводится после 18-й недели беременности.


— бензилпенициллина натриевая соль 1,0 млн ЕД в/м × 4 р/сут. №10 суток


Профилактическое лечение детей


Показания:

  • отсутствие лечение
  • поздно начатое лечение (после 32 недели беременности)
  • неполное специфическое лечение сифилиса у матери
  • отсутствие профилактического лечения матери


— бензилпенициллина натриевая соль 100 000 ЕД/кг/сут в/м × 6 р/сут. №10 суток

— бензилпенициллина новокаиновая соль 50 тыс. ЕД/кг/сут в/м × 2 р/сут. №10 суток

— бензилпенициллин прокаин 50 тыс. ЕД/кг в/м × 1 р/сут. №10 суток

При непереносимости пенициллинов:

— оксациллин в/м по 100000 ЕД/кг/сут в 4 введения №10 сут.

— ампициллин в/м по 100000 ЕД/кг/сут в 4 введения №10 сут.

— цефтриаксон в/м 50 мг/кг × 1 р/сут. №10 суток

Лечение раннего врожденного сифилиса


- бензилпенициллина натриевая соль (в/м) 100 000 ЕД/кг/сут в/м в 6 введений №14 суток

— бензилпенициллина новокаиновая соль (в/м) 50 тыс. ЕД/кг/сут в/м × 2 р/сут. №14 суток

— бензилпенициллин прокаин (в/м) 50 тыс. ЕД/кг в/м × 1 р/сут. №14 суток

Альтернативное лечение по тем же схемам, но курс лечения составляет 14 дней.

Лечение позднего врожденного сифилиса


- бензилпенициллина натриевая соль (в/м): 100 000 ЕД/кг/сут в/м в 6 введений №28суток
+ через 2 недели в той же дозе №14 суток

— бензилпенициллина новокаиновая соль (в/м) 50 тыс. ЕД/кг/сут в/м × 2 р/сут. №28 суток
+ через 2 недели в той же дозе №14 суток

— бензилпенициллин прокаин (в/м) 50 тыс. ЕД/кг в/м × 1 р/сут. №28 суток
+ через 2 недели в той же дозе №14 суток

 

КСК после лечения

  • Превентивное лечение: однократный КСК через 3 мес.
  • Ранние формы сифилиса:

— до полной негативации серологических реакций + еще 6 месяцев (в течение которых – 2 КСК)

  • Поздние формы сифилиса — в течение 3-х лет:

— 1 год – 1 раз в 3 месяца

— 2–3 год – 1 раз в 6 месяцев

  • Здоровые дети от больных матерей — наблюдение в течение 1 года:

— в 3 месяца и в 12 месяцев – если серологические реакции в норме

— в 3, 6, 9, 12 месяцев – если реакции были изменены

  • Дети с врожденным сифилисом — в течение 3-х лет:

— 1 год – 1 раз в 3 месяца

— 2–3 год – 1 раз в 6 месяцев

Критерии излеченности

  • Полноценность проведенного лечения в соответствии с действующими инструкциями
  • Отсутствие клинических проявлений
  • Нормальные результаты лабораторных методов диагностики (серологических тестов)

Если вам была полезна эта информация, пожалуйста, поделитесь ей с другими в соц. сетях. Огромное спасибо!

Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Яндекс
Комментарии:

Оставить комментарий