Заболевания тонкого и толстого кишечника. Учебное пособие.

ПОСОБИЕ по хирургии для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета.



Заболевания тонкой кишки

Классификация хирургических заболеваний тонкой кишки

  1. Аномалии развития
  2. Дивертикулы
  3. Нарушения кровообращения (острые и хронические)
  4. Воспалительные заболевания
  5. Непроходимость кишечника
  6. Опухоли

    а) доброкачественные

    б)злокачественные

    7. Травмы

    8. Свищи

    9. Последствия хирургического лечения (синдром «короткой кишки»)

    ДИВЕРТИКУЛЫ -

    мешковидное выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя в дефекты мышечной оболочки пищеварительного тракта. Дивертикулы бывают врожденными (стенка их состоит из всех слоев кишки; они расположены на противобрыжеечном крае кишки) и приобретенными. Приобретенные дивертикулы возникают за счет воспалительных изменений в стенке органа и окружающих тканях; могут быть пульсионными (в основе — повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием слизистой) и тракционными (воспалительный перипроцесс втягивает стенку органа).

    Дивертикулы тонкой кишки протекают бессимптомно, пока в результате бактериальной контаминации не развивается воспаление (дивертикулит) и последующие осложнения.

    Операцией выбора при дивертикулезе является резекция пораженного участка тонкой кишки с анастомозом конец в конец. При одиночных дивертикулах возможна дивертикулэктомия.

    Меккелев дивертикул представляет собой остаток желточного протока. Частота 2-3%. Располагается на противобрыжеечном крае подвздошной кишки в 60- 100 см от илеоцекального угла. Это истинный дивертикул, в его стенке находятся все слои кишки; могут быть и эктопированная ткань желудка, поджелудочной железы, островки толстокишечного эпителия.

    Симптомы. Неосложненный дивертикул протекает бессимптомно. Иногда первым симптомом, особенно в детском возрасте, может быть кишечное кровотечение, источником которого является изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка. Возникающий дивертикулит может симулировать клинику острого аппендицита, причем дооперационная диагностика практически невозможна. Поэтому в случае несоответствия клинической картины острого аппендицита обнаруженным в момент аппендэктомии изменениям червеобразного отростка необходима ревизия примерно 1 м подвздошной кишки. Другие осложнения: перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонита, развитие кишечной непроходимости, малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака.

    Лечение оперативное — иссечение дивертикула с ушиванием стенки кишки.

    Осложнения:

  7. Пептические (гетеротопическая ткань слизистой оболочки желудка выделяет соляную кислоту и пепсин, что приводит к образованию язв на границе со слизистой оболочкой тонкой кишки);
  8. Воспалительные (флегмонозный, гангренозный, перфоративный дивертикулит);
  9. Кишечная непроходимость, возникающая в результате заворота, инвагинации, спаечного перивисцерита);
  10. Опухолевые.

    При остром дивертикулите больные жалуются на острую боль в животе, тошноту, повышение температуры тела. Объективно – напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

    Перфорация дивертикула возникает вследствие изъязвления дивертикула, а также пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При перфорации развивается диффузный перитонит с характерной для него клинической картиной.

    При хроническом дивертикулите спаечный процесс в брюшной полости способствует развитию кишечной непроходимости, которая может возникнуть и на фоне инвагинации дивертикула, заворота кишки вокруг облитерированного остатка желточного протока. Ущемление меккелева дивертикула (грыжа Литтре) чаще протекает по типу пристеночного.

     

     

    Сосудистые нарушения тонкой и толстой кишки

    Механизмы мезентериальной ишемии

    1) окклюзивные: эмболии (фибрилляция предсердий, клапанный порок сердца); артериальные тромбы (атеросклероз); венозные тромбы (травма, новообразование, инфекция, цирроз печени, оральные контрацептивы, недостаточность антитромбина III, дефицит протеина S или С, антикоагулянтные нарушения при СКВ, идиопатическая); васкулит (СКВ, полиартериит, ревматоидный артрит, болезнь Шенлейна — Геноха); 2) не окклюзивные: артериальная гипотензия, аритмия, прием дигиталиса).

    Острая мезентериальная ишемия

    Боль в пупочной области не усиливается при пальпации. Характерны тошнота, рвота, вздутие живота, кровотечение из ЖКТ, нарушение функций кишечника. Рентгенограмма брюшной полости выявляет растяжение кишечника, уровни жидкости, признак «большого пальца» (субмукозный отек), но в ранней стадии заболевания эти признаки могут отсутствовать. Развивается инфаркт кишечника, требующий резекции. Рекомендуется артериография чревной и брыжеечной артерий в ранней стадии. Внутриартериально вводят вазодилататоры (папаверин) для купирования вазоконстрикции. Лапаротомия показана для восстановления кишечного кровотока, нарушенного при эмболии или тромбозе, или резекции некротизированной кишки. Применение антикоагулянтов в послеоперационный период показано при мезентериальном венозном тромбозе и спорно при артериальной окклюзии.

    Хроническая мезентериальная недостаточность

    «Брюшная жаба» — тупая, спастического характера боль в околопупочной области, возникающая через 15-30 мин после еды и длящаяся несколько часов; характерно похудание. Диагноз устанавливают с помощью мезентериальной артериографии для определения возможности шунтирования посредством трансплантата.

     


    Болезнь Крона

    Относят к группе хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии. Хроническое воспаление и изъязвления при данном заболевании наиболее часто проявляется в терминальном отрезке тонкого кишечника, однако могут поражаться все части пищеварительного тракта: от полости рта до прямой кишки.

    Вероятные этиологические факторы:

    1.инфекционный (микобактерии туберкулеза, псевдомоны, вирус кори);

    2.аллергический;

    3.курение;

    4.генетический.

    У пациентов с болезнью Крона наблюдается персистирующая и неадекватная активация Т-клеток и макрофагов, сопровождающаяся увеличенной продукцией провоспалительных цитокинов, особенно интерлейкинов 1, 2, 6 и 8, интерферона и TNF.

    Болезнь Крона обычно первоначально проявляется либо кишечной непроходимостью, либо болями в животе, напоминающими аппендицит. Другие симптомы связаны с развивающимися осложнениями заболевания. Поражение кишечника при болезни Крона является сегментарным — пораженные участки чередуются с непораженными. Наиболее ранним поражением является появление маленьких обособленных неглубоких язв с геморрагическим венчиком. Позже развиваются наиболее характерные для данного заболевания продольные язвы, которые затем прогрессируют в глубокие щели. В результате последующего фиброза развивается значительное сужение просвета кишечника. Продольные щели пересекают отечные поля слизистой, которая имеет вид «булыжной мостовой». Мезентериальные лимфоузлы увеличиваются в результате реактивной гиперплазии, иногда в них наблюдается формирование гранулем.

    Классификация:

  11. По локализации поражения:

    - изолированные (эзофагит, гастрит, дуоденит, еюнит, илеит, колит, проктит);

    - сочетанные (илеоколит и т.д.)

    2. По клиническому течению:

    - с преобладанием симптомов воспаления (острого или хронического);

    - сегментарные стриктуры кишки;

    - свищи (одиночные, множественные; наружные или внутренние)

    3. Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация, абсцесс, кишечное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, стеноз мочеточника, гидронефроз, рак, фистулы, недержание газов и кала.

    4. Внекишечные проявления:

    - связанные с илеоколитом ( периферический артрит, анкилозирующий спондилит, узлватая эритема, гангренозная пиодермия, увеит…)

    - связанные с нарушением кишечного пищеварения ( мальабсорбция, холелитиаз, уролитиаз, остеопороз)

    - неспецифические (жировая дистрофия печени, первично-склерозирующий холангит, хронический гепатит, холангиокарцинома, амилоидоз, пептическая язва).

    Клинические проявления зависят от локализации патологического процесса, фазы активности, осложнений и внекишечных проявлений. Четыре основных симптома: лихорадка, диарея, боль в животе, прогрессирующее похудание.

    При остром терминальном илеите – интенсивная боль в правом нижнем квадранте живота, тошнота, возможна рвота, лихорадка, выраженная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, здесь же выявляют симптомы раздражения брюшины.

    При хроническом илеите (еюните) — интенсивная схваткообразная боль в околопупочной области или в гипогастрии, возникающая через 2-4ч после еды, обильный дневной стул, диарея. Характерны стойкая лихорадка, анорексия, общая слабость.

    Для толстокишечной локализации характерны частый (до 10-12 раз в сутки) кашицеобразный стул с примесью крови, императивные позывы на дефекацию ночью и в утренние часы; боль в гипогастрии или боковых отделах.

    К обязательным исследованиям относят рентгенологическое исследование (симптомы «струны», «брусчатки», отсутствие гаустр при ирригоскопии), эндоскопическое с биопсией очагов поражения.

    По данным УЗИ, косвенным признаком болезни Крона является сегментарное утолщение стенки полого органа до 8-10 мм.

    Лабораторные признаки: лейкоцитоз, анемия, гипопротеинэмия, гипоальбуминемия, высокий С-реактивный белок, увеличение СОЭ и количества тромбоцитов.

    Лечение. Диета. Медикаментозная терапия:

    - симптоматическая терапия боли, диареи, анемии;

    -противовоспалительная терапия салицилатами, трихополом, ципрофлоксацином.

    - иммунодепрессанты: преднизолон, гидрокортизон, азатиоприн, циклоспорин

    - иммуномодулирующая терапия.

    Чаще всего показанием к операции служит неэффективность медикаментозной терапии, появление внекишечных проявлений заболевания, полная или частичная кишечная непроходимость, другие осложнения. На фоне хронического воспаления целесообразно проводить радикальную резекцию участка тонкой (или толстой) кишки, несущей область поражения, отступя 30-50 см от ее видимой границы с обязательным удалением региональных лимфоузлов и интраоперационным исследованием краев макропрепарата. При распространенном процессе в толстой кишке выполняют колэктомию и даже проктоколэктомию с созданием «мешка» — резервуара из подвздошной кишки. Возможен лапароскопический доступ.


    Хирургическая тактика при осложненных формах инфекционных и

    паразитарных заболеваний

    Брюшной тиф. У 2-3% больных возможно кишечное кровотечение, перфорация тонкой кишки с развитием перитонита.

    Основной причиной кишечного кровотечения является образование язв стенки дистального отдела тонкой кишки с нарушением целостности расположенных здесь кровеносных сосудов. Чаще кишечное кровотечение развивается на 3-й неделе болезни, когда наступает отторжение некротизированных лимфоидных образований кишечника. Интенсивность клинических проявлений кишечного кровотечения при брюшном тифе (развитие коллапса, критическое снижение температуры, тахикардия, бледность кожных покровов, появление мелены) зависят от массивности кровотечения. Показана консервативная гемостатическая терапия, при её неэффективности – оперативное лечение.

    Брюшнотифозный перитонит в результате перфорации язв тонкой кишки возможен на 2-й – 4-й неделе болезни и отличается своебразием – не всегда начинается остро с «кинжальной боли», вначале могут отсутствовать убедительные симптомы раздражения брюшины, не характерна такая классическая картина, как нитевидный пульс, рвота, маска Гиппократа. Показана срочная лапаротомия, ушивание прободных язв, лечение перитонита.

    Течение острой дизентерии может осложниться развитием кишечного кровотечения, перфорацией стенки кишки, развитием перитонита. Показано экстренное оперативное вмешательство.

     

     


    Заболевания толстой кишки

     

    КОЛИТ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ — распространенное язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки, начиная с прямой, характеризующееся затяжным течением и сопровождающееся тяжелыми местными и системными осложнениями.

    Этиология неясна. Есть основания считать это заболевание аутоиммунным процессом, который сопровождается токсикоаллергическими и банальными инфекционными поражениями.

    Множественные, сливающиеся между собой язвы слизистой оболочки толстой кишки приводят к выраженной интоксикации, выделениям из прямой кишки обильного количества слизи, крови и гноя, резким нарушениям обменных процессов и септико-пиемическим поражениям кожи (пиодермия), глаз (иридоциклиты), суставов (гнойный артрит), печени и др. Вследствие повышенной проницаемости пораженной язвенным процессом стенки кишки и непосредственно в результате перфораций язв возникает местный отграниченный или разлитой перитонит.

    Симптомы, течение разнообразны. Вначале обычно появляется жидкий стул с примесью слизи и крови и общая слабость. Понос может прогрессировать (20-30 раз в сутки) и приводить к обезвоживанию, истощению, резкому малокровию, нарушению электролитного обмена с судорожным синдромом. Температура субфебрильная, нарастают выраженные сдвиги воспалительного характера в данных лабораторных исследований. Могут наблюдаться раздражение брюшины, вздутие живота (острая токсическая дилатация кишки), системные поражения.

    Различают молниеносную, острую, хроническую рецидивирующую и постоянную (торпидную) формы течения заболевания; по тяжести – тяжелую, средней тяжести и легкую формы. Молниеносная форма продолжается несколько дней и часто заканчивается смертью из-за развития осложнений (перфорация, кровотечение, токсическая дилатация). Острую, хроническую рецидивирующую и торпидную формы дифференцируют по тяжести проявлений, они могут сопровождаться разнообразными местными и системными осложнениями, которые бывают опасными для жизни (перитонит, септикопиемия, глубокая анемия и дистрофия). Другие, менее выраженные осложнения могут самостоятельно или под влиянием лечения стихать, и само заболевание переходит в стадию ремиссии с большой вероятностью обострения при стрессовых ситуациях или в весенний и осенний периоды года.

     

    Диагноз ставят на основании клинической картины и подтверждают при ректороманоскопии или колоноскопии (производят с большой осторожностью!) на основании обнаружения контактной кровоточивости слизистой оболочки толстой кишки, отечности ее, исчезновения сосудистого рисунка и рассеянных мелких или сливающихся поверхностных эрозий и язв с наличием слизи и гноя в просвете.

    Лечение только в стационаре. Оно должно быть комплексным и направленным на компенсацию обменных процессов, лечение осложнений и повышение регенеративных процессов в стенке толстой кишки. Рекомендуются постельный режим, высококалорийная механически и химически щадящая диета, парентеральное введение жидкости, растворов, белков и глюкозы, при выраженной анемии — переливание эритроцитной массы. Для профилактики и лечения гнойных осложнений применяют сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия. Внутрь назначают (при переносимости) сульфасалазин до 4-8 г/сут или салазопиридазин до 2 г/сут в течение 3-7 нед. Нередко решающее значение в лечении тяжелых острых и хронических форм заболевания приобретает гормонотерапия (преднизолон, гидрокортизон) в сочетании с сульфасалазином или без него. Хирургическое лечение показано при тяжелых, опасных для жизни осложнениях (перфорация, профузное кишечное кровотечение, острая токсическая дилатация) и при неэффективности комплексного консервативного лечения. Основная цель оперативного лечения – удаление пораженного участка толстой кишки. При тотальном поражении наиболее радикальной операцией является колопроктэктомия.

     

    Дивертикулез толстой кишки

    Дивертикулы могут быть истинными и ложными. Истинные дивертикулы представляют собой грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, являются врожденными. При ложных через дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои. Дивертикулы бывают одиночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).

    Этиология и патогенез. Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложные дивертикулы являются приобретенными. Причины их появления: бедная клетчаткой и шлаками пища, вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке; наличие отверстий в местах, где сосуды проникают в стенки кишки; воспалительные процессы в стенке кишки; возраст, гиподинамия, механический фактор.

    Возникновение дивертикулов связывают с длительным повышением сегментарного давления в дистальных отделах ободочной кишки в результате регуляторных нарушений моторной функции на фоне чаще всего возрастных дистрофических изменений соединительнотканных и мышечных элементов кишечной стенки.

    Клинические формы:

  12. Дивертикулез без клинических проявлений;
  13. Дивертикулез с клиническими проявлениями;

    3.Дивертикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколитические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение).

    Дивертикулез может долго не иметь клинических проявлений или протекать под видом колита (неустойчивый стул, боль по ходу левой половины толстой кишки); возможно сильное кровотечение. При остром дивертикулите наблюдаются резкая боль, перитонеальные явления, болезненные инфильтраты преимущественно в левой половине живота, повышение температуры тела, озноб, нередко дизурия (вовлечение мочевого пузыря в воспалительный инфильтрат или образование внутреннего свища вследствие перфорации дивертикула и расплавления стенки мочевого пузыря).

    Диагноз устанавливают обычно при ирригоскопии, а также при коло-носкопии. Чаще всего дивертикулезом поражается сигмовидная кишка. Острый дивертикулит и перфорации дивертикулов распознают предположительно по локализации боли в левой половине живота в сопоставлении с признаками хронического колита.

    Лечение преимущественно консервативное и направлено на нормализацию стула и снятие спастических и воспалительных изменений толстой кишки. Больные с острым дивертикулитом подлежат госпитализации, назначают антибиотики, инфузионную терапию. Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативной терапии. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с миотомией ободочной кишки.

     

    Полипы и полипоз толстого кишечника

    Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, склонны к малигнизации. Полипы обычно неврожденное заболевание. Они значительно различаются размерами, формой, числом и строением.

    I группа. Полипы (одиночные, групповые):

  • железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапиломы)
  • гиперпластические (милиарные)
  • кистозно-гранулирующие (ювенильные)
  • фиброзные полипы анального канала
  • неэпителиальные полиповидные новообразования

    II группа. Диффузный полипоз

  • истинный (семейный диффузный полипоз)
  • вторичный псевдополипоз

    Железистые и железисто-ворсинчатые полипы (аденомы и аденопапилломы) . В зависимости от соотношения тех или иных клеток кишечного эпителия выделяют три основные группы новообразований: железистые аденомы, железисто-ворсинчатые аденомы и ворсинчатые аденомы. Около 5% железистых полипов являются малигнизированными.

    Гиперпластические полипы являются новообразованиями небольших размеров, локализуются чаще в дистальных отделах толстой кишки, не малигнизируются.

    Этиология:

  • Простое разрастание кишечного эпителия, начинающееся в либеркюновых криптах, причина которого неясна.
  • Изменение в мышечном слое кишки (в субэпителиальных структурах). Периваскулярная инфильтрация из-за скопления лимфоцитов может в конечном счете нарушить целостность мышечного слоя кишки.
  • Воспалительный процесс, типа язвенного колита.
  • Семейное предрасположение.

    Кистозно-гранулирующие (ювенильные) могут достигать 2 см. Полипы ювенильного типа относятся к порокам развития. Их синонимы — врожденные, ретенционные полипы, ювенильные аденомы. Ювенильные полипы не малигнизируются. Они проявляются преимущественно появлением примеси крови в каловых массах.

    Фиброзные полипы -это разрастания соединительной ткани, развивающиеся на почве хронических воспалительных заболеваний и сосудистых расстройств в анальном канале.

    Неэпителиальные полиповидные новообразования . Разнообразие подслизистых новообразований включает: карциноидные опухоли, лимфоидные полипы, липомы, метастатические поражения, кистозный пневматоз кишечника.

    Ворсинчатые опухоли толстой кишки

    Ворсинчатые опухоли толстой кишки являются предраковым заболеванием, которое должно быть радикально излечено.

    Ворсинчатая опухоль – это новообразование округлой или слегка вытянутой формы, розовато-красного цвета со своеобразной сосочковой или бархатистой поверхностью. Основным её элементом является ворсина — удлиненное сосудисто-соединительнотканное образование покрытое цилиндрическим эпителием. Сливаясь между собой ворсинки образуют дольки, что и придает характерный вид новообразованию.

    По виду выделяют узловую и стелющуюся («ковровую») форму опухоли. Узловая форма встречается наиболее часто и характеризуется наличием единого опухолевого узла с выраженным широким основанием. Стелющаяся форма характеризуется тем, что ворсинчатые или мелкодольчатые разрастания не образуют единого узла, распространяются по поверхности слизистой и могут циркулярно выстилать просвет кишки, поражая ее на значительном расстоянии. По характеру поверхности ворсинчатые опухоли разделяют на:

    бахромчатые — с выраженными ворсинами на поверхности ;

    дольчатые — с отчетливо не обозначенными сосочками, дольчатой поверхностью, напоминающей по виду «цветную капусту».

    Диффузный полипоз

    Семейный диффузный полипоз

    Семейные полипозные синдромы. Имеется множество полипозных наследственных синдромов: Семейный аденоматозный полипоз, синдром Гаднера (Gardner’s syndrome), синдром Туркота (Turcot’s syndrome). У больных с семейным аденоматозным полипозом высока вероятность развития рака, и они подлежат хирургическому лечению сразу после установления этого диагноза. Адекватной операцией является полное удаление толстой кишки (колпроктэктомия) с формированием на передней брюшной стенке кишечного свища (илеостомия), но качество жизни пациентов с илеостомой снижено. При возможности, операции с сохранением анального сфинктера (субтотальная резекция ободочной кишки с илеоректальным анастомозом или субтотальная резекция толстой кишки с мукозэктомией прямой кишки и илеоректальным анастомозом) является более предпочтительной альтернативой. Больные, оперированные с сохранением анального сфинктера, нуждаются в длительном послеоперационном наблюдении. В оставшейся слизистой оболочке прямой кишки вновь могут образовываться опухоли. Синдром Кронкайта – Канада — это ненаследственный гамартомный полипоз, для которого характерны: диффузный полипоз, дистрофия ногтей, алопеция, кожная гиперпигментация, понос, потеря в весе, боль в животе, истощение. Он сопровождается синдромом мальабсорбции. Наследственные гамартомные полипозы включают: нейрофиброматоз, синдром Пейтца – Егерса (выраженная пигментация по краю губ в сочетании с полипами желудочно-кишечного тракта), ювенильный диффузный полипоз. У больных с ювенильным полипозом, в отличие от диффузного семейного полипоза, симптомы заболевания появляются уже в детстве, часто имеются кровотечения и острая кишечная непроходимость, что вынуждает выполнять резекции кишечника.

    Вторичный псевдополипоз

    Воспалительные полипы формируются вследствие воспалительной реакции на различные повреждения толстой кишки, часто сопутствуют неспецифическому язвенному колиту

    Методы лечения полипов и ворсинчатых опухолей толстой кишки

    Хирургическое лечение является методом выбора в лечении новообразований толстой кишки. В лечении доброкачественных новообразований толстой кишки наибольшее распространение получили различные виды электрохирургических вмешательств с использованием эндоскопической техники. В тех случаях, когда новообразование размерами не превышает 2-3 см и имеет хорошо выраженное основание, широко применяется электроэксцизия при помощи эндоскопической петли.

    Выполняемые при новообразованиях толстой кишки операции можно разделить слудующие группы:

    I. Органосохраняющие:

  1. Электроэксцизия полипа через эндоскоп
  2. Трансанальное иссечение полипа
  3. Задняя проктотомия
  4. Деструкция полипа через эндоскоп ( электро-, фотокоагуляция, фульгурация, криодеструкция, контактная радиотерапия и тд.)

    II. Резекции кишки с полипом:

  5. Операции по онкологическим принципам
  6. Экономные резекции кишки с полипом
  7. Колотомия и удаление полипа

    Диффузный полипоз — наследственное заболевание, полипы имеют тенденцию перерождаться. Синдром Кронкайта – Канада — это ненаследственный гамартомный полипоз, для которого характерны: диффузный полипоз, дистрофия ногтей, алопеция, кожная гиперпигментация, понос, потеря в весе, боль в животе, истощение. Он сопровождается синдромом мальабсорбции. Наследственные гамартомные полипозы включают: нейрофиброматоз, синдром Пейтца – Егерса (выраженная пигментация по краю губ в сочетании с полипами желудочно-кишечного тракта), ювенильный диффузный полипоз. У больных с ювенильным полипозом, в отличие от диффузного семейного полипоза, симптомы заболевания появляются уже в детстве, часто имеются кровотечения и острая кишечная непроходимость, что вынуждает выполнять резекции кишечника.

    Диффузный полипоз Пейтц-Егерса (гамартомный полипоз) наиболее злокачественная форма.

    а. Милиарная стадия диффузного полипоза: полипы во всех отделах толстой кишки, тонус кишки повышен, слизистая разрыхленная, матовая, со смазанным сосудистым рисунком. Множественные.

    б. Аденоматозная стадия диффузного полипоза:

    увеличение размеров и количества полипов по направлению к анусу. Полипы на ножках, 2—3 см с единичными ворсинками,

    в. Аденопапилломатозная стадия диффузного полипоза, часто перерождение в рак.


    Пороки положения кишки

    Незавершенный поворот кишечника — аномальное положение и фиксация кишечника в брюшной полости. Обычно вовлечена вся тонкая кишка от ампулы Фатера до проксимальных двух третей поперечноободочной кишки. Мальротация может возникать изолированно, либо в связи с другими мальформациями (диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис). Наблюдаются различные варианты фиксации слепой кишки. Наиболее типична фиксация в правом верхнем квадранте фиброзными тяжами Ледда, проходящими поверх нисходящей части двенадцатиперстной кишки. При этом слепая кишка не фиксируется в правом нижнем квадранте брюшной полости, а верхняя брыжеечная артерия не проходит по передней поверхности двенадцатиперстной кишки. Тонкая кишка не фиксируется связкой Трейтца, поддержку осуществляет только верхняя брыжеечная артерия. Последствия мальротации серьезны, заворот средней кишки самое опасное осложнение. Ранняя диагностика важна для предотвращения заворота и некроза кишечника. Патогномоничен рентгенологический симптом двойного газового пузыря: в прямой проекции видны газовые пузыри желудка и двенадцатиперстной кишки с отсутствием газа в других отделах кишечника.
    Немедленное хирургическое лечение обязательно при подозрении на мальротацию, так как у 50% больных с обструктивной тяжами мальротацией обнаруживают заворот. При простой мальротации выполняют операцию Ледда: кишечник освобождают от фиброзных тяжей и фиксируют слепую кишку в верхнем левом квадранте, двенадцатиперстную кишку — в правых латеральных отделах брюшной полости. Такое расположение органов предотвращает обструкцию или ишемию кишечника. При мальротации с заворотом и небольшим размером некроза резецируют некротизированный участок кишки и проводят фиксацию кишечника по Ледду. Если жизнеспособность большого участка кишечника вызывает сомнение, выполняют отсроченную резекцию. На первом этапе заворот ликвидируют и ушивают брюшную полость. Через 24 часа при релапаротомии можно достоверно оценить размеры некротизированной зоны.

     

      

    ДОЛИХОМЕГАКОЛОН (МЕГАКОЛОН) — чрезмерное увеличение толстой кишки проявляющееся ее удлинением и расширением, нередко с гипертрофией стенки. Может поражаться вся толстая кишка или же какой-то ее отдел, чаще всего сигмовидная кишка. Выделяются врожденный долихомегаколон, представляющий собой аномалию развития, и приобретенный. Страдают преимущественно дети, однако эта болезнь встречается и у взрослых, причем у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

    Этиология и патогенез. В развитии долихомегаколона имеют значение как врожденные, так и приобретенные факторы. К врожденным относятся: чрезмерный рост кишки в эмбриональный период, врожденное механическое препятствие (перегибы и сужения кишки), слишком большое развитие поперечной складки, недостаточное развитие кишечной мускулатуры и эластических элементов кишечной стенки, дефицит узлов парасимпатического нервного сплетения; к приобретенным -воспалительные перитонеальные спайки и сращения, рубцовое сужение, тяжи и перегибы после воспаления и травмы, спастическое состояние мускулатуры и атония кишечника, питание преимущественно растительной пищей. Чаще отмечается сочетание врожденных и приобретенных факторов.

    Клиническая картина. Выделяются 3 основные клинические формы долихомегаколона: 1) латентная, или бессимптомная, когда болезнь обнаруживается случайно; 2) замаскированная, при которой наряду с патологическими изменениями толстой кишки имеются холецистит, язвенная болезнь и др.; 3) типичная с выраженными клиническими проявлениями -упорными запорами вплоть до симптомов кишечной непроходимости, развивающимися с детства, эпизодическими поносами, вздутием и чувством распирания живота, пальпаторно определяемыми каловыми массами в толстой кишке.

    Диагноз основывается на выявлении типичных признаков — упорных запоров, вздутия и увеличения живота. Существенное значение имеет рентгенологическое исследование, выявляющее значительное расширение всей толстой кишки или чаще сигмовидной, удлинение последней с образованием дополнительных петель («двустволка»).

    Лечение. Консервативная терапия заключается в нормализации опорожнения кишечника: массаж живота, ЛФК, очистительные клизмы, легкие послабляющие (вазелиновое, оливковое, персиковое масло); устранении осложнений и применении общеукрепляющих средств (АТФ, 1 % раствор — 1 мл внутримышечно). В случае развития колита, спаечного процесса назначаются спазмолитики (папаверин по 0,04-0,08 г 3 раза в день, но-шпа по 0,04-0,08 г 3 раза в день, никошпан по 1 табл. 3 раза в день после еды, платифиллин по 0,003-0,005 г 3 раза в день), адсорбенты (активированный уголь по 1-2-3 табл. 3-4 раза в день, трисиликат магния по 0,5-1 г 2-3 раза в день). При отсутствии эффекта от консервативного лечения, развитии тяжелых осложнений, особенно при непроходимости, показано оперативное лечение.

     


    Хронический колостаз


    Запор — хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества (менее 100г) кала повышенной твердости.

    Время прохождения принятой пищи от полости рта до анального отверстия у здоровых людей редко доходит до 60 часов, и, в среднем, составляет 24-48 часа. У больных с хроническими (в большинстве своем привычными) запорами эта период может длиться 60 часов и более, иногда более 120 часов (5-ти суток).

    Механизмы и причины развития запора

    Существует два основных механизма развития хронических запоров — дискинезия толстой кишки и нарушение акта дефекации (дисхезия). В первом случае запор развивается из-за расстройства координации кишечных сокращений и/или нарушения тонуса кишечной стенки при нарушениях нервной регуляции толстой кишки, дисгормональных расстройствах. Второй механизм – снижение чувствительности нервных окончаний прямой кишки и мышц тазового дна при частом психогенном подавление акта дефекации или гипертонусе анального сфинктера.

    1. Первичный запор (при заболеваниях кишечника)

    а. Функциональный запор (или привычный):

    1. ректальный запор (дисхезия) — резкое ослабление или исчезновение рефлекса дефекации;
    2. кологенный запор — замедление кишечного пассажа химуса как проявление дискинетических нарушений при синдроме раздраженной кишки.

    б. Органический запор. Развивается при структурных поражениях кишечника:

    1. колитах;
    2. дисбактериозе кишечника;
    3. трещине заднего прохода, геморрое, криптите, папиллите;
    4. рубцовых изменениях толстой кишки;
    5. опущении промежности и выпадении слизистой оболочки прямой кишки:
    6. раке и доброкачественных опухолях кишечника;
    7. удлиненной толстой кишке;
    8. идиопатическом мегаколоне и других заболеваниях

    2. Вторичный запор (вызван
    внекишечными причинами)

    а) рефлекторный (при язвенной болезни, холецистите, нефролитиазе, гинекологических заболеваниях и т. д.)

    б) при заболеваниях эндокринной (микседема, сахарный диабет и др.) и нервной системы (заболевания спинного мозга, паркинсонизм и др.).

    в) метаболический и токсический (порфирии, отравление свинцом, холинолитики, ганглиоблокаторы, препараты железа, мочегонные, седативные и др. лекарства)

    г) мышечный запор вызван состояниями, приводящими к поражению мышц (диафрагмы, брюшной стенки, ануса), участвующих в пассаже каловых масс и акте дефекации: миопатии, склеродермия, эмфизема легких и другие болезни,

    е) психогенный

    Симптомы запора

    При запорах, сопровождающихся ослаблением моторики толстой кишки и/или её расширением, каловые массы обильные, оформленные, колбасовидные; часто вначале отходит более плотная порция кала (своеобразная каловая пробка), большего, чем в норме, диаметра, за которой следуют более мягкие, полуоформленные каловые массы. Опорожнение кишечника болезненно, осуществляется с большим трудом. Из-за надрывов слизистой оболочки заднего прохода на поверхности каловых масс могут появиться прожилки алой крови. При спастических запорах испражнения приобретают форму овечьего кала (в виде отдельных плотных комочков). Запоры часто сопровождаются метеоризмом, чувством давления, расширения, коликообразными болями в животе. Диагностические критерии функционального запора
    При функциональной обструкции:

    • ощущение неполного опорожнения прямой кишки
    • чувство препятствия при потугах
    • сильные потуги, несмотря на позывы к дефекации и мягкий стул
    • ручное вправление вышедшей прямой кишки для опорожнения
    • пальцевое удаление каловых масс

    При атоническом запоре:

    • отсутствие желания сходить в туалет (отсутствие позыва)
    • вздутый живот, чувство полноты
    • длительное течение
    • наличие эндокринологического, неврологического или другого сопутствующего заболевания
    • употребление лекарств вызывающих запор или хронические интоксикации

    Диагностика

    Обязательными диагностическими манипуляциями является пальцевое обследование прямой кишки; проктоскопия в покое, при пощипывании и под давлением; колоноскопия (необходима для исключения органического заболевания толстой кишки – колит, опухоль, для диагностики хронического запора не имеет значения); определение давления в прямой кишке и функции мышц тазового дна (манометрия и электромиография) рентгенконтрастное исследование толстой кишки с сульфатом бария. Кроме того, применяется рентгенологическое исследование для определения времени прохождения пищевой массы по кишечнику

    Лечение

    Необходимо увеличить в рационе содержание балластных веществ и ввести продукты, стимулирующие двигательную активность толстого кишечника. При спастических запорах и при запорах обусловленных заболеваниями ануса и прямой кишки (геморрой, трещины и т.п.) диета должна быть более щадящей. Лечение начинают с бесшлаковой диеты с примесью жиров, постепенно добавляя в пищу овощи в отварном виде, а затем и сырые

    Слабительные средства подразделяются на отдельные группы в зависимости от механизма их действия:

    • средства, увеличивающие объем содержимого кишечника (отруби, семена, синтетические вещества). К препаратам этой группы относится мукофальк.
    • слабительные средства, повышающие осмотическое давление (неабсорбируемые соли и многоатомные спирты)

      Осмотические слабительные — вещества, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого с последующим раздражением интрарецепторов. (форлакс)

      Слабо абсорбируемые ди- и олигосахара (лактулоза) 

    • слабительные, усиливающие моторику. К препаратам этой группы относятся бисакодил, препараты сенны,
    • размягчающие фекалии (вазелиновое и миндальное масла, жидкий парафин).

      Препараты, размягчающие фекалии (докузат натрия, жидкий парафин) в связи с наличием выраженных побочных эффектов в настоящее время не рекомендуются для широкого применения.

    Одновременно, для улучшения работы желудочно-кишечного тракта проводится лечение дисбактериоза. При спастических состояниях назначают спазмолитики.

    В настоящее время широкое применение получили эндоскопические и лапароскопические методики оперативных вмешательств при заболеваниях тонного и толстого кишечника.

     

    На основании полученных теоретических знаний студенты проводят курацию больных, включающую:

    - субъективное и объективное обследование;

    -интерпретацию полученных объективных, лабораторных, ультразвуковых, инструментальных данных;

    -проведение дифференциальной диагностики со сходными по клиническим проявлениям заболеваниям;

    -формулировку диагноза;

    -назначение консервативного либо оперативного лечения.


     

        Синдром раздраженной толстой кишки

    Нарушение моторики, характеризующееся изменением функций кишечника, болью в области живота и отсутствием определяемого органического заболевания. Самое частое заболевание ЖКТ в клинической практике. Клинические проявления:

    1) спастическое состояние толстой кишки (хроническая боль в животе и запор),

    2) чередование запора и диареи и 3) хроническая безболевая диарея.

    Патофизиология

    Возможно, гетерогенная группа нарушений. Отмечают расстройства перистальтики толстой кишки в покое и ответ на стресс, холинергические средства, холецистокинин; нарушение перистальтики тонкой кишки; повышение висцерального восприятия (снижение болевого порога в ответ на растяжение кишки) и нарушение наружной иннервации кишки. При обследовании больных с синдромом раздраженной кишки выявляется повышенная частота психических расстройств, депрессии, истерии и навязчивокомпульсивные черты. В ряде случаев отмечаются специфическая непереносимость пищи и мальабсорбция желчных кислот, зависящие от функции терминального отдела подвздошной кишки.

    Клинические проявления

    Заболевание часто начинается в возрасте около 30 лет; отношение между больными женщинами и мужчинами равно 2:1. Значимые симптомы: вздутие живота, облегчение боли в животе при перистальтике кишечника, болезненная дефекация, ослабленный стул, сопровождающийся болью, слизь в кале и чувство неполного опорожнения кишечника. Одновременно отмечают тестообразный кал, кал в виде ленты, слизь в кале (без крови), изжогу, метеоризм, боль в области спины, слабость, головокружение, сердцебиение, частое мочеиспускание.

    Диагностика

    Большое значение имеет анамнез. Ректороманоскопию и ирригоскопию проводят для исключения НЯК или злокачественной опухоли; дифференциальную диагностику проводят с лямблиозом, недостаточностью кишечной лактазы и тиреотоксикозом.

    Лечение

    Включает успокаивающее и поддерживающее отношение врача к больному, исключение стресса или способствующих факторов, диетические добавки; устранение диареи с помощью лоперамида (2 капсулы внутрь каждое утро, затем одну после каждого неоформленного стула, до 8 в день, затем подбирают дозу), дифеноксилата (ломотил — до 2 внутрь 4 раза в день) или холестирамина (1 пакет, смешать с водой, per os, 4 раза в день); купирование боли, применяя антихолинергические средства. Гипнотерапия.

Если вам была полезна эта информация, пожалуйста, поделитесь ей с другими в соц. сетях. Огромное спасибо!

Комментарии:

Оставить комментарий