Послеоперационный период и послеоперационные осложнения при хирургическом лечении свищей.

Основной причиной послеоперационной летальности при хирургическом лечении свищей желудочнокишечного тракта является перитонит. Об этом свидетельствуют данные Ю. Я. Грицмана и А. И. Борисова, собранные ими в мировой литературе до 1967 г. Перитонит и в настоящее время остается основной причиной летальности. В наших наблюдениях лишь у одного больного причиной летальности была тромбоэмболия ветвей легочной артерии, остальные погибли от перитонита. Наиболее частая причина перитонита — недостаточность швов анастомоза.

Мерой профилактики перитонита является дренирование брюшной полости хлорвиниловым дренажем, который выводят через отдельный прокол передней брюшной стенки в конце операции по поводу свища. Через этот дренаж в течение 4—5 дней в брюшную полость вводят антибиотики неомицин (1 г на 40 мл 0,5% раствора новокаина), канамицин (0,5 г на 40 мл 0,5% раствора новокаина) или гентамчпин (40 мг на 40 мл 0,5% раствора новокаина). Одновременно больной получает парентерально антибиотики.

Большое значение для благополучного исхода операции имеет своевременное восстановление перистальтики кишечника. Этому способствуют назначение с 1го дня (особенно после операций на толстой кишке) вазелинового масла внутрь по 1 столовой ложке 3—4 раза в день и расширение ануса по Пайру в конце операции. После операций на тонкой кишке с 3—4го дня можно для стимуляции кишечника внутривенно вводить следующие препараты: одномоментно 20 мл 10% раствора хлорида натрия + 20 мл 40% раствора глюкозы+10 мл 2% раствора хлорида калия + 10 мл 10% раствора хлорида кальция + 0,5—1 мл 0,05% раствора прозерина. Через 20—30 мин после введения этой смеси больному ставят гипертоническую клизму или клизму по Огневу (30 мл глицерина + 30 мл перекиси водорода+ 40 мл 5% раствора хлорида натрия). После операции на толстой кишке следует избегать клизм.

После операции по поводу свища больным разрешается пить на 2й день. С 3го дня им дают кисель, жидкую манную кашу, чай, желе, сырые яйца. Диету постепенно расширяют и к концу 2й недели назначается общий стол (№15) по Певзнеру. Как только больному разрешено пить, следует назначить пентоксил по 0,2 г 3 раза в день или метилурацил по 0,5 г 3 раза в сутки.
Особое внимание следует уделять ране. Необходимо ежедневно производить смену повязки и тщательно осматривать рану, чтобы не пропустить ее нагноения. На рану обычно накладывают спиртовые наклейки.

В послеоперационном периоде в течение 3—4 дней необходимо уделять внимание парентеральному питанию. Его желательно осуществлять за счет аминозола (400 мл), интралипида (400 г) и 20% раствора глюкозы (1000 мл). При отсутствии аминозола и интралипида мы пользуемся гидролизином, аминопептидом. Для уменьшения возможной реакции эти препараты разводим 5% раствором глюкозы (1:1).

Следует не забывать о введении витаминов. В зависимости от состояния сердечнососудистой системы, а тяжелобольным, как правило, нужно вводить сердечные гликозиды   (коргликон)   или  строфантин  с  глюкозой.

В отношении больных со свищами, длительное время находящихся на постельном режиме, необходимо проводить профилактику тромбообразования и тромбоэмболических осложнений.

 

В профилактике тромбообразования можно выделить следующие медикаментозные факторы:

1.    Использование низкомолекулярных декстранов, в частности реополиглюкина (400—600 мл в сутки) в сочетании с небольшими дозами гепарина (5000— 10000 ЕД). Реополиглюкин улучшает реологические свойства крови, стабилизирует гемодинамику, препятствует превращению фибриногена в фибрин.

2.    Использование антагонистов витамина К. По мнению.Ю. Н, Шанина и соавт. (1978), препаратами выбора являются синкумар, фенилин, один из которых назначают, начиная со дня операции; лечение продолжают до тех пор, пока больной не начнет ходить. Индекс протромбина поддерживают в пределах 30—40%.

3.    Использование гепарина по 5000 ЕД каждые 6 ч в течение 5—7 дней под постоянным контролем времени свертывания крови.

4.    Использование салицилатов, в частности ацетилсалициловой кислоты с 1го дня послеоперационного периода, по 0,25 г 3 раза в сутки.
Следует различать неспецифическую и специфическую профилактику тромбоэмболических осложнений.

Главным направлением в предупреждении тромбообразования является направление неспецифической профилактики: адекватная гемодинамика, оксигенация, общий массаж, устранение гиповолемии, гипопротеинемии и анемии, раннее вставание, лечебная гимнастика.

Если обнаружено варикозное расширение вен или постромбофлебитический синдром, то конечности еще до операции бинтуют эластичными бинтами. Больным рекомендуют многократно в течение дня сгибать и разгибать стопы в голеностопном суставе. В последние годы для улучшения кровотока в венах нижних конечностей предложены такие лекарственные препараты, как венорутон, однако опыт их использования для профилактики послеоперационных тромбозов еще недостаточно велик. При сопутствующих сердечнососудистых заболеваниях (кардиосклероз, гипертоническая болезнь и другие) проводят лекарственную терапию, направленную на нормализацию артериального давления и сердечной деятельности. Обязательна дыхательная гимнастика. До операции очень важно по возможности нормализовать картину периферической крови. Витаминотерапия, переливание небольших доз свежеконсервированной крови и белковых препаратов призваны уменьшить анемию и гипопротеинемию. За несколько дней до операции назначают оксигенотерапию с повторными сеансами в течение суток. До операции можно рекомендовать реополиглюкин (400 мг 1—2 раза в сутки), который улучшает реологические свойства крови, стабилизирует гемодинамику. Применение антикоагулянтов до операции опасно, ибо свертывающая и антисвертывающая системы очень лабильны и динамичны. Главное же заключается в том, что трудно предвидеть заранее, как будут протекать наркоз и операция, не возникнут ли условия для развития фибринолитического кровотечения.

Для внутривенного вливания во время операции и после нее безопаснее венесекция на верхних конечностях, поскольку в последних скорость кровотока выше. Обычно применяют полихлорвиниловые или силиконовые катетеры, так как они меньше травмируют интиму вен. Не рекомендуют использовать одну и ту же вену для массивных вливаний, длящихся более 4 ч, так как это чревато возникновением флебитов поверхностных и глубоких вен. В случае необходимости длительного вливания преимуществами обладает пункционная катетеризация подключичной вены при условии технически правильного ее выполнения. Грубые манипуляции во время операции, гематомы, длинные культи сосудов способствуют образованию тромбов и эмболов. Важность для благополучного течения послеоперационного периода восполнения кровопотери, обеспечения стабильной гемодинамики, глубины наркоза, соответствующей объему и травматичности операции, и особенно адекватной вентиляции хорошо известна.
Одним из важных моментов неспецифической профилактики тромбообразования является борьба с инфекцией, ибо частота тромбообразования значительно повышается у больных с гнойными послеоперационными осложнениями. Уместно напомнить, что асептике надо придавать особое значение, так как в последние годы появились такие штаммы микробов, которые не только не чувствительны к антибиотикам, но и могут существовать только при наличии их.
Неспецифическая профилактика в послеоперационном периоде заключается и в ранней дыхательной гимнастике, нагрузке на мышцы нижних конечностей, ежедневном массаже всего тела, раннем вставании больного. Большое значение придают борьбе с болью, для чего используют послеоперационный наркоз закисью азота, нейролептанальгезию, перидуральную анестезию.

В послеоперационном периоде у определенной группы больных целесообразна специфическая профилактика. В настоящее время с этой целью назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин), непрямого действия (пелентан, фенилин, синкумар, варфарин и др.) и вещества, усиливающие фибринолиз (фибринолизин, уро и стрептокиназа, никотиновая кислота и др.) Действие гепарина проявляется уже через 10—15 мин после введения; он тормозит переход протромбина в тромбин. Кроме того, гепарин активирует фибринолиз, препятствует реакции тромбина и фибриногена и является антагонистом серотонина. Антикоагулянты непрямого действия нарушают синтез протромбина в печени, блокируя витамин К, а также вызывают дефицит VII. IX и X факторов. По характеру действия непрямые антикоагулянты делятся на препараты короткого действия (пелентан, синкумар), мало кумулирующиеся в организме, и препараты длительного действия (дикумарин, варфарин, фенилин). Действие последних проявляется через 24—72 ч и длится 3—14 дней после окончания введения. Фибринолизин является патогенетическим средством лечения тромбозов, но эффект зависит от раннего применения препарата.

По данным большинства авторов, независимо от вида оперативного вмешательства в первые 3 сут после него отмечаются некоторая активация свертывающей системы крови, а по истечении этого срока происходит значительное угнетение противосвертывающей системы. Известно, что с возрастом у человека активируются свертывающие и угнетаются антисвертывающие факторы.

Согласно данным В. М. Панченко (1967), в послеоперационном периоде больных можно разделить на три группы. К первой группе относят больных, у которых повышенное или нормальное содержание в крови фибриногена сочетается с пониженной толерантностью плазмы к гепарину и повышенной фибринолитической активностью. Эти пациенты не нуждаются в назначении антикоагулянтов. Во вторую группу входят больные, имеющие относительные показания к назначению антикоагулянтов. У них повышенное содержание фибриногена сочетается с повышенной фибринолитической активностью. Больным третьей группы абсолютно показана антикоагулянтная терапия, так как у них повышенному содержанию фибриногена сопутствуют угнетение фибринолитической активности и повышение толерантности плазмы к гепарину. Подобной схемой можно пользоваться, однако она является только схемой и в нее нельзя уложить все многообразие наблюдений, встречающихся в повседневной хирургической практике.
Противопоказаниями к антикоагулянтной терапии являются цирроз печени, гепатит, обтурационная желтуха, заболевания почек с нарушением их функции, тромбоцитопения, низкое содержание фибриногена в крови.
Антикоагулянтную профилактику тромбообразования, начиная с 3—4го дня послеоперационного периода, рекомендуют проводить больным следующих групп: 1) больным, у которых до операции отмечались увеличение содержания фибриногена и одновременно угнетение фибринолитической активности; 2) больным, у которых показатели коагулограммы нормальные, но имеются варикозное расширение вен нижних конечностей, постромбофлебитический синдром, в анамнезе тромбофлебиты, воспалительные процессы в малом тазе после родов и прерывания беременности; 3) больным старше 50 лет после тяжелых оперативных вмешательств; 4) больным с заболеваниями сосудов (эндартериит, облитерирующий атеросклероз, гипертоническая болезнь). При выборе терапии учитывают несовместимость применения гормонов коры надпочечников с антикоагулянтами; сочетание их может привести к тяжелым кровотечениям. Сульфаниламиды и антибиотики внутрь нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия.
Обычно гепарин применяют по 5000 ЕД внутримышечно через 6 ч под контролем тромбинового времени. При увеличении нормального тромбинового времени в 2 раза пропускают одну инъекцию гепарина, а вновь после уменьшения тромбинового времени лечение продолжают. Гепарин вводят в течение 4—5 дней. За сутки до его отмены назначают антикоагулянты непрямого действия (пелентан по 0,1 г 3 раза в сутки или фенилин по 0,03 г 3 раза в сутки, или синкумар по 0,012 г 1 раз в сутки и др.). Антикоагулянты непрямого действия вводят в течение 8—10 дней, постепенно уменьшая дозу. Критериями для прекращения антикоагулянтной терапии служат степень активности больного, нормализация температуры тела, отсутствие болей в икроножных мышцах. При развитии осложнений, в результате которых больной вынужден соблюдать постельный режим, антикоагулянтную терапию продолжают. При использовании антикоагулянтов непрямого действия ежедневно определяют протромбиновый индекс и стремятся .к тому, чтобы он был не ниже 50%. Особенно важны регулярные анализы мочи. Микрогематурия служит первым показателем передозировки препарата. При ее возникновении препарат отменяют.

Некоторые авторы [Нодельсон С. Е., 1984] для профилактики тромбоэмболии легочной артерии рекомендуют вводить гепарин в дозе 5000 ЕД за 2 ч до операции подкожно, а в послеоперационном периоде — дважды в сутки в той же дозе,  в среднем  в течение 8 дней.
Следует подчеркнуть, что неспецифическая и специфическая профилактика тромбообразования играет существенную роль в поддержании адекватного кровотока в зоне межкишечного анастомоза, что имеет немаловажное значение для предупреждения несостоятельности швов анастомоза.
Борьба с парезом желудочнокишечного тракта. А. И. Нечай и М. С. Островская (1977), Ю. Н. , Шанин и соавт. (1978) для борьбы с парезом желудочнокишечного тракта в послеоперационном периоде предлагают использовать ганглиблокаторы, которые вызывают симпатическую блокаду (диколин, димеколин или бензогексоний).
Если перистальтика восстанавливается медленно, назначают аминазин (0,2 мг/кг) или пирроксан (0,3 мг/кг). А. И. Нечай и М. С. Островская установили, что симпатическая блокада значительно уменьшает частоту пареза желудочнокишечного тракта в послеоперационном периоде, особенно частоту тяжелых форм, предупреждает переход пареза в функциональную кишечную непроходимость.
Следует также отметить положительное влияние на восстановление перистальтики кишечника длительной перидуральной блокады. Механизм действия — симпатическая блокада, в результате которой возрастает тонус парасимпатической нервной системы. У пожилых больных перидуральная анестезия позволяет произвести операцию и проводить профилактику пареза в послеоперационном периоде. Подробно методика изложена в работах В. С Щелкунова (1976).
Для борьбы с послеоперационным парезом желудочнокишечного тракта мы используем следующий комплекс мероприятий: 1) внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы, 20 мл 10% раствора хлорида натрия, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 10 мл 4% раствора хлорида калия и 1 мл 0,05% раствора прозерина; 2) через 20 мин гипертоническая клизма или клизма по Огневу. Через 2—3 ч можно повторить весь комплекс терапии. При неэффективности ее можно прибегнуть к паранефральной или перидуральной блокаде. Нельзя упускать драгоценного времени! Парезы, не поддающиеся консервативному лечению, как правило, обусловлены воспалительным процессом в брюшной полости. Если в течение 10—12 ч интенсивная терапия неэффективна, то показана релапаротомия. При операциях по поводу свищей желудочнокишечного тракта можно обнаружить выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Необходимо не только разделить спайки, но и принять меры против их рецидива. Предложений по предупреждению спайкообразования в послеоперационном периоде очень много.

 

Мы в своей практике пользуемся методикой Р. А. Женчевского, которая включает в себя следующие компоненты: в конце операции внутрибрюшинно вводят 10000 ЕД фибринолизина, 20—30 мг трипсина, 125 мг гидрокортизона, разведенные в 50 мл гемодеза. В последующие 3 дня аналогичную смесь вводят 1 раз в сутки через оставленный в брюшной полости микроирригатор. С 4го дня после операции внутрибрюшное введение прекращают и ферментную терапию продолжают в виде электрофореза с трипсином. В течение 12—14 дней рекомендуется вводить внутримышечно антигистаминные препараты (димедрол, супрастин).
Ю. Д. Торопов (1981) предложил следующую методику профилактики спайкообразования: в конце операции и в последующие 5 дней в брюшную полость вводят раствор, содержащий 125 мг гидрокортизона, 20000 ЕД фибринолизина, 500000 ЕД стрептомицина и 150—200 мл 0,25% новокаина.
Однако, несмотря на предпринятые меры, непроходимость может развиться в раннем послеоперационном периоде. Дифференциальная диагностика паралитической и механической непроходимости играет ведущую роль при выборе тактики и в исходе. Хирург должен помнить, что и при механической, и при паралитической непроходимости существуют четыре главных симптома (боль, задержка стула и газов, рвота и метеоризм). Но при паралитической непроходимости боли, как правило, носят постоянный характер, в то время как при мехацической они схваткообразные, метеоризм при паралитической — равномерный по всему животу, при механической — асимметричный.
Мы считаем важным еще один признак — видимую на глаз перистальтику кишечника. Ее не наблюдается при паралитической непроходимости.
Большое значение при диагностике следует придавать данным рентгенологического исследования брюшной полости — обнаружение чаш Клойбера. Эти чаши могут быть и при паралитической, и при механической непроходимости. Но если они не исчезают при консервативном лечении паралитической непроходимости, то последняя, как правило, обусловлена перитонитом.
Усиленная антибактериальная терапия может затушевать начальные проявления перитонита, что иногда является источником диагностических ошибок и запоздалой лапаротомии. Приводим схему дифференциальной диагностики неосложненного течения послеоперационного периода и послеоперационного перитонита после операций на органах брюшной полости (табл. 10).

Лечение послеоперационного перитонита. Неотложное оперативное вмешательство при послеоперационном перитоните является главным принципом лечения. Предоперационная подготовка таких больных не должна превышать_ 2—3 ч и сводится в основном к переливанию полиглюкина или реополиглюкина с витаминами, гидрокортизоном, сердечными гликозидами.
Разрез брюшной стенки должен обеспечить свободный доступ не только к источнику инфекции, но и к месту наибольшего скопления экссудата. Обычно используют тот же доступ, который применен при первой операции. Объем вмешательства при релапаротомии зависит от общего состояния больного, характера первичной операции, а также от макроскопической картины, обнаруженной при вскрытии брюшной полости. Если причиной перитонита является несостоятельность анастомоза тонкой кишки, то обычно ограничиваются минимальным вмешательством: 1) удалением выпота и туалетом брюшной полости; 2) дренированием брюшной полости, отгораживанием тампонами места несостоятельности, введением антибиотиков в брюшную полость, внутриаортально в послеоперационном периоде; 3) декомпрессией желудочнокишечного тракта. Резекция кишки с наложением нового анастомоза возможна лишь в ранние сроки (5—6 ч) с момента развития несостоятельности.
При несостоятельности швов анастомоза толстой кишки операцией выбора, повидимому, могут быть выведение участка кишки с анастомозом и фиксация ее в ране. Показано промывание брюшной полости теплым изотоническим раствором хлорида натрия (до 25 л) до тех пор,   пока   промывные  воды   не  станут  прозрачными.
Следует помнить, что при перитоните промывание брюшной полости может способствовать распространению инфекции. Показанием к промыванию служит только разлитой перитонит. В остальных случаях для освобождения брюшной полости от выпота пользуются электроаспиратором со специальной противоприсасывающей насадкой на конце, с помощью которого удается убрать значительное количество жидкости из боковых каналов или поддиафрагмального пространства, полости малого таза. В брюшную полость следует вводить антибиотики широкого спектра действия в 400—500 мл теплого изотонического раствора хлорида натрия.

 

В последние годы в лечении острого разлитого перитонита известное место занял метод перитонеального диализа. Он заслуживает особого внимания потому, что «позволяет не только удалять токсические вещества из брюшной полости, но и в минимально короткое время осуществить коррекцию водноэлектролитных нарушений, кислотнощелочных сдвигов и активно вмешиваться в обменные процессы организма» [Дерябин И И Лизанец М. Н., 1977].
В практике используются три разновидности метода перитонеального диализа: проточный, фракционный и рециркуляторный. При проточном диализе осуществляют непрерывное орошение брюшной полости диализирующими растворами, для чего в брюшной полости оставляют несколько катетеров, в один из которых вводят диализирующий   раствор   со   скоростью   50—100   мл/мин.
При фракционном диализе в брюшную полость вводится некоторое количество диализирующего раствора, который через определенное время выводится, причем введение и выведение осуществляется через один и тот же катетер. Оптимальный срок нахождения диализирующего раствора в, брюшной полости 30 мин.
Рециркуляторный диализ заключается во введении диализирующего раствора в брюшную полость, выведении его через определенное время, очищение диализирующего раствора от продуктов метаболизма в аппарате искусственной почки и возвращение раствора вновь в брюшную полость.
И. И. Дерябин и М. Н. Лизанец (1977) рекомендуют следующую методику диализа при разлитом остром перитоните. Используют катетер для перитонеального диализа конструкции ВНИИИМТ или какойлибо другой.
Количество сеансов перитонеального диализа зависит от состояния больного и колеблется от 3 до 8 в течение суток (прерывистый диализ). В качестве диализирующих растворов используют в основном следующий раствор: хлорид натрия 6,1 г, ацетата натрия .3 г; хлорида калия 0,45 г; однозамещенного фосфата натрия 0,07 г, хлорида магния 0,11 г; глюкозы 15 г; дистиллированной воды 100 мл. В тех случаях, когда отмечается гиперкалиемия, из раствора исключают калий. Растворы должны быть стерильными. Температура их при введении в брюшную полость 37—38°С. В тех случаях, когда перитонит развивается у больного сахарным диабетом, вместо глюкозы в диализирующий раствор вводят 15 г маннитола или сорбитола.
Антибактериальная терапия заключается в непосредственном введении в брюшную полость антибиотиков неомицинового ряда (чаще канамицина в дозе от 1 до 6 г в сутки). Одновременно показано внутривенное введение антибиотиков   (сигмамицин,  ампициллин,  метациллин).

 

Перитонеальный диализ благоприятно влияет на гемодинамику, в короткие сроки нормализует кислотнощелочное состояние, способствует снижению температуры тела [Дерябин И. И., Лизанец М. Н., 1977].
Наложение кишечной стомы с целью декомпрессии неприемлемо, потому что свищ образуется сам по себе на месте несостоятельности анастомоза и осложнять процесс искусственным свищом не следует. Декомпрессию осуществляют с помощью назогастрального или назоеюнального зонда. В послеоперационном периоде проводят интенсивную терапию, направленную на борьбу с инфекцией, коррекцию водноэлектролитных и белковых нарушений.
Иногда несостоятельность швов на кишке возникает в поздние сроки послеоперационного периода (на’ 9—10й день). В этих условиях в брюшной полости формируется инфильтрат, больной начинает лихорадить, в крови появляются изменения, характерные для гнойного процесса. При обнаружении инфильтрата следует сменить антибиотики. Режим должен быть постельным. Рекомендуется холод на область инфильтрата.
Если возникают признаки нагноения, то необходимо произвести вскрытие абсцесса и применять антибиотики в зависимости от чувствительности флоры. Как правило, в дальнейшем вновь формируется свищ.
И. А. Петухов (1980) рекомендует следующую схему лечения послеоперационного перитонита. В первые 2—3 сут после релапаротомии необходимо переливать кровь и плазму по 400 мл ежедневно; вводить растворы электролитов. Показано внутривенное вливание реополиглюкина, гемодеза по 400 мл, которые обладают антитоксическими и диуретическими свойствами.
Поскольку при перитоните уже в ранние сроки значительно страдает печень и ее многочисленные функции, а также надпочечники, целесообразно назначать 10—20% растворы глюкозы с инсулином, витамином С, преднизолоном (40—60 мг в сутки) или гидрокортизоном (150 мг в сутки).
Больному надо придать положение Фовлера. Рекомендуются камфорное масло, кордиамин, строфантин. Инфузионную терапию надо проводить с учетом потери жидкости организмом, нарушений кислотнощелочного состояния и электролитного баланса.

Прав И. А. Петухов, который указывает: «Послеоперационные перитониты развиваются быстро. Только при раннем оперативном вмешательстве еще можно спасти больного, пока послеоперационный перитонит из местного не превратился в разлитой.. Фактор времени играет одну из главнейших ролей в исходе лечения послеоперационного перитонита».
Нагноение раны и флегмона передней брюшной стенки. В настоящее время нередки эти послеоперационные осложнения, особенно после операций по поводу Свищей толстой кишки. Несвоевременная диагностика этого осложнения может повести к развитию флегмоны передней брюшной стенки. Особенно опасны анаэробные неклостридиальные флегмоны передней брюшной стенки. Для такой флегмоны характерны выраженная общая интоксикация при отсутствии местных изменений. Гиперемии и отечности кожи нет, но температура тела высокая, выражены изменения крови (высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и значительная лимфопе;ния). Следующей особенностью такой флегмоны, определяющей по существу тактику и прогноз, является характер распространения гнойного процесса. Последний, распространяясь, не захватывает сплошь подкожную жировую клетчатку; в ней появляются узкие ходы, на конце которых в некотором отдалении от основного очага возникают новые гнезда гнойного расплавления и т. д. Вскрытие лишь первоначального очага, т. е. раскрытие раны уже при начавшейся флегмоне, как правило, не купирует гнойный процесс; он продолжает развиваться, захватывая новые и новые участки подкожной жировой клетчатки. В этих условиях адекватной может быть только операция, включающая следующие моменты: 1) раскрытие основного очага; 2) разрезы через дочерние очаги; 3) окаймляющие разрезы через здоровые участки кожи и подкожной жировой клетчатки. Последние разрезы являются решающим фактором в купировании гнойного процесса. В них флегмона при дальнейшем распространении «выплескивается», как лесной пожар, и, встретив антисептики, затихает. Чтобы не допустить развития такой флегмоны, требуется ежедневный контроль за послеоперационной раной. При малейшем подозрении на неблагополучие в ней следует снять два—три шва и дренировать ее.
Под нашим наблюдением находилось 136 больных с  различными   свищами   желудочнокишечного  тракта ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Любая операция на органах брюшной полости может осложниться развитием свища желудочнокишечного тракта. Следовательно, хирург должен четко представлять себе меры профилактики, которые следует осуществлять до операции, в ходе нее и в послеоперационном периоде. Основными направлениями профилактики являются: 1) предупреждение инфекции и борьба с ней; 2) предупреждение гипоксии; 3) устранение анемии, гиповолемии, гипопротеинемии, электролитных расстройств; 4) декомпрессия желудочнокишечного тракта; 5) адекватное дренирование брюшной полости; 6) бережное отношение к тканям во время операции; 7) адекватное обезболивание и целесообразный хирургический доступ; 8) ранняя активизация больного.
Правильный выбор лечебной тактики при свищах желудочнокишечного тракта зависит от полноты диагноза. Мы постарались показать значение обоснованной классификации для правильной диагностики и выбора адекватной лечебной тактики. По нашему мнению, любая классификация должна не только отображать многообразие данного патологического состояния; в ней должны быть заложены элементы хирургической тактики и прогноза заболевания. В классификации свищей желудочнокишечного тракта должен найти отражение фон, на котором образовался и существует свищ.

Классификации П. Д. Колченогова чи Б. А. Вицина позволяют четко и полно сформулировать диагноз, а также выбрать определенную тактику лечения данного больного. В течении болезни характеристики свища могут изменяться, соответственно чему должна меняться и лечебная тактика.
Чем выше расположен свищ желудочнокишечного тракта, тем тяжелее патофизиологические нарушения в организме, которые захватывают все органы и системы. Ведущим патогенетическим звеном этих нарушений является потеря белка, электролитов и ферментов. Если удастся предотвратить значительные потери, можно с уверенностью сказать, что нарушения функций почек, печени, надпочечников и других органов быстро купируются. Решить эту трудную задачу можно, используя обтурацию свища, применяя парентеральное и энтеральное питание. Однако надо подчеркнуть, что к обтурации имеются четкие показания и противопоказания. При наличии противопоказаний метод обтурации, по нашим данным, приносит больше вреда, чем пользы. Главные противопоказания — это полные свищи, свищи тонкой кишки, открывающиеся в гнойную рану, наличие частичной непроходимости в отводящей петле. Помня об этих противопоказаниях и многообразии методов обтурации, хирург выбирает адекватный метод и своевременно заменяет его другим соответственно изменившемуся характеру свища.
Обследование больных со свищами желудочнокишечного тракта должно начинаться с простых методов (пальцевое исследование) и заканчиваться более сложными (эндоскопическое исследование со взятием материала для цитологического и гистологического исследований). Информация, которую следует получить с помощью различных методов исследования, должна включать данные о локализации свища, морфологии его, характере «шпоры», количестве потерь, состоянии приводящей и отводящей петель, состоянии их слизистой оболочки (эрозии, язвы, полипы), наличии или отсутствии местных осложнений (дополнительные свищи, гнойные затеки, флегмона, абсцессы, грыжевые выпячивания). Все эти данные оказывают существенное влияние на выбор хирургической тактики и прогноз заболевания.
Свищи желудка чаще всего возникают вследствие несостоятельности швов желудочнокишечных анастомозов или в результате превращения свища, наложенного с лечебной целью, в патологический. Успех лечения в значительной степени зависит от своевременной диагностики несостоятельности швов и своевременного хирургического вмешательства. Сформировавшиеся трубчатые свищи желудка заживают, как правило, при консервативном лечении. Сформировавшиеся губовидные свищи требуют хирургического лечения.
Свищи двенадцатиперстной кишки развиваются вследствие несостоятельности культи ее после резекции желудка; билиодигестивных анастомозов, вследствие травмы, реже других причин. Как правило, формируется трубчатый свищ, который обычно заживает при консервативном лечении. Однако и при таком свище может потребоваться хирургическое лечение, если он вначале открывается в гнойную полость, а затем на переднюю брюшную стенку. Пока эта полость не ликвидирована путем хирургического вмешательства, до тех пор существует свищ двенадцатиперстной кишки. При неэффективности консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка необходимо обратить внимание на состояние приводящей и отводящей петель анастомоза, ибо там может локализоваться причина свища двенадцатиперстной кишки, в связи с чем может потребоваться реконструктивная операция. При свищах вертикальной части двенадцатиперстной кишки, развивающихся вследствие несостоятельности холедоходуоденального анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, а также при угрозе развития забрюшинной флегмоны требуется экстренная операция — наложение переднего желудочнотонкокишечного анастомоза с межкишечным анастомозом и отключение двенадцатиперстной кишки, для чего антральный отдел желудка прошивают с помощью аппарата УКЛ. Прогноз при свищах двенадцатиперстной кишки всегда сомнительный, а при инфрапапиллярных свищах особенно тяжелый.

Большие трудности представляет лечение больных с высокими свищами тонкой кишки, особенно с несфор^ мировавшимися. Важно не упустить срока хирургического вмешательства, направленного на отключение свища. Попытки обтурировать высоко расположенные несформировавшиеся свищи следует признать ошибочными. По нашему мнению, нужно отдавать предпочтение открытому методу лечения свищей тонкой кишки.
Методом выбора при хирургическом лечении сформировавшихся губовидных свищей тонкой кишки, повидимому, должен быть метод Бильрота, который заключается в резекции кишки, осуществляемой с помощью лапаротомии, окаймляющей свищ. После ликвидации свища восстанавливаются анатомические взаимоотношения передней брюшной стенки. Двухэтапные операции (например, операцию типа Гаккера — Джанелидзе) следует применять в неотложных случаях или при тяжелых сопутствующих заболеваниях.
При множественных свищах тонкой кишки прогноз, как правило, неблагоприятный. При свище тонкой и толстой кишки определяющим при выборе тактики и установлении прогноза является свищ тонкой кишки. При множественных свищах толстой кишки, если они располагаются рядом, тактика в основном такая же, как и при одиночном свище толстой кишки. При свищах толстой кишки, отдаленных друг от друга, хирургическое вмешательство должно быть предпринято вначале по поводу дистального свища, а проксимальный остается для декомпрессии.
При подготовке больных со свищами толстой кишки следует не забывать об антибактериальной подготовке толстой кишки за 2—3 дня до операции, хотя в настоящее время эта методика подвергается ревизии.
Операцией выбора при губовидном свище толстой кишки должны быть операция краевого иссечения свища (чрезбрюшинным способом) и ушивание раны двухрядным швом или анастомоз в три четверти по Мельникову. Резекция кишки должна иметь место при множественных свищах толстой кишки, располагающихся на одной петле. Целесообразно использовать сшивающие аппараты.
Диагностика и выбор адекватной тактики весьма трудны при особых формах свищей: 1) свищах желудка, тонкой или толстой кишки, открывающихся в плевральную полость; 2) свищах желудка, тонкой кишки, толстой кишки, открывающихся в поддиафрагмальные пространства. При этих формах свищей невозможно говорить о какойто однозначной, определенной тактике. Тактика должна быть направлена на санацию остаточных полостей (дренирование их и активная аспирация) или двустороннее отключение свища с последующим дренированием остаточной полости. В каждом конкретном случае выбор метода лечения очень труден, и по существу дать определенные рекомендации не представляется возможным. При таких свищах прогноз всегда сомнительный.
Следует отметить, что накладываемые на желудочнокишечный тракт с лечебной целью различные свищи вследствие осложнений могут превратиться в патологические свищи, которые потребуют консервативного или хирургического лечения. Основа профилактики таких превращений — скрупулезное соблюдение методики выполнения искусственных свищей. Наш многолетний опыт убеждает в том, что методами выбора при гастростомии должны быть методы Кадера (лучше с использованием катетера Петцера) и Витцеля независимо от того, будут ли эти стомы временными или постоянными.
Еюностомы для питания следует применять лишь в крайне редких случаях, когда другие методы питания больных невозможны. Операцией выбора является методика Майдля.
Илеостомы используют в основном: 1) как разгрузочные стомы при борьбе с перитонитом (метод выбора— илеостома по Юдину); 2) при лечении неспецифического язвенного колита (методика Юхвидовой).
В отношении цекостомии в последние годы появились противоречивые суждения, которые вводят практического врача в заблуждение. Некоторые авторы считают, что от нее следует отказаться. Однако в практике могут встретиться такие случаи, когда обойтись без цекостомии невозможно, например если опухоль печеночного угла толстой кишки осложнена непроходимостью, а состояние больного таково, что радикальная операция опасна. У определенного контингента больных цекостомии должна проводиться.

При плановых операциях в случаях формирования одноствольного ануса предпочтение следует отдавать методике плоского ануса, который хорошо функционирует и при котором реже наблюдаются такие осложнения, как выпадение слизистой оболочки кишки, параколостомические грыжи, рубцовые стриктуры. Однако при экстренных хирургических вмешательствах следует формировать одноствольный анус, выводя кишку над кожей в виде хоботка. При формировании двуствольного ануса методом выбора является метод Майдля.
Можно без преувеличения сказать, что если в отделение поступает больной со свищом желудочнокишечного тракта, то это резко увеличивает нагрузку на лечащего врача и весь персонал, иногда мобилизуется весь имеющийся в отделении запас лекарственных средств и перевязочного материала. Ситуация может меняться буквально в течение нескольких часов, а в зависимости от этого меняется и хирургическая тактика. Но если, несмотря на все трудности, удается справиться с осложнением и в конце концов больной выписывается, то можно утверждать, что хирург и весь персонал приобрели неоценимый опыт, который поможет при лечении таких больных в будущем.
VI Всероссийский съезд хирургов, состоявшийся в Воронеже в 1983 г., принял следующую резолюцию по проблеме «Наружные свищи органов брюшной полости»:
1.    Внутрибрюшные операции выгодно отличаются от внебрюшинных радикальностью и пригодностью для успешного применения в большинстве случаев лечения губовидных свищей.
2.    Внутрибрюшная боковая энтерорафия менее травматична, чем циркулярная резекция, но уступает по эффективности  краевой  резекции  с  анастомозом   в  три
 
четверти. Последняя при’наличии показаний может конкурировать с циркулярной резекцией кишки при лечении свищей значительного диаметра.
3.    Внебрюшные операции сопровождаются меньшей летальностью и более просты по технике выполнения, однако показания к ним ограничены.
4.    При наличии сложных свищей, открывающихся в полости абсцессов, следует рекомендовать длительное дренирование двухпросветными катетерами с промыванием полости и одновременной непрерывной аспирацией.
Для дальнейшего успешного развития проблемы съезд рекомендует:
1.    Продолжить разработку технических средств временной окклюзии наружных свищей с использованием современных научнотехнических достижений, в частности ферромагнитных запирающих устройств, атравматичных полимерных покрытий и биосовместимых обтураторов.
2.    Изучать метаболические процессы в организме больного с наружным свищом с целью разработки современных методов оценки глубины катаболических процессов и построения корригирующих эти процессы программ парентерального питания.
Мы надеемся, что читатель убедился в том, что наше изложение проблемы свищей желудочнокишечного тракта не расходится с резолюцией Всероссийского съезда хирургов. Мы далеки от мысли, что нам удалось осветить все аспекты этой трудной проблемы. Хотелось бы надеяться, что, прочитав монографию, хирург, если не найдет в ней ответа на все вопросы, то еще раз переосмыслит личный опыт, данные других авторов и выйдет из трудного положения при выборе тактики лечения больного со свищом желудочнокишечного тракта.

Если вам была полезна эта информация, пожалуйста, поделитесь ей с другими в соц. сетях. Огромное спасибо!

Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Яндекс
Комментарии:

Оставить комментарий