Особенности ведения беременности и родов после операции на сердце.

1. Особенности ведения беременности и родов у женщин после операции на сердце

2. Митральная комиссуротомия.

3. Искусственные клапаны сердца.

4. Коррекция врожденных пороков.

5. Особенности ведения беременных, оперированных на сердце.

6. Ведение родов после митральной комиссуротомии .

7. Ведение родов у женщин после коррекции врожденных пороков сердца. .

8. Ведение послеродового периода .

 

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ.

В настоящее время, благодаря интенсивному развитию и успехам кардиохирургии, все чаще встречаются беременные, перенесшие хирургическую коррекцию приобретенных или врожденных пороков сердца. В большинстве случаев хирургическое лечение возвращает женщине не только жизнь и трудоспособность, но и репродуктивную функцию.

Течение беременности у оперированных женщин во многом зависит от вида перенесенного вмешательства, поэтому в кардиоакушерской клинике в практических целях выделяют три группы больных после операций:

1) митральной комиссуротомии.

2) протезирования клапанов,

3) коррекции врожденных пороков.

МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

При хорошем эффекте операции и неактивной фазе ревматического процесса беременность, как правило, протекает благоприятно. В отдаленные сроки после операции может развиваться рестеноз в результате обострения ревматического процесса.

Больным, перенесшим митральную комиссуротомию, беременность можно разрешить лишь при хороших результатах операции не ранее чем через 6—12 мес после нее.

Наиболее благоприятный период для наступления беременности — 2-5 лет после оперативного вмешательства, когда меньше риск обострения ревматизма и невелика опасность возникновения рестеноза.

Противопоказания к вынашиванию беременности:

- выраженный рестеноз.

- неудовлетворительный эффект комиссуротомии, т.е. недостаточное хирургическое устранение порока.

- мерцательная аритмия,

- наличие сопутствующих некоррегированных пороков или выраженной травматической митральной недостаточности,

- текущий ревмокардит,

- недостаточность кровообращения IIА и выше стадии.

Риск оперативных вмешательств во время беременности у больных с приобретенными пороками сердца чрезвычайно велик. Он оправдан лишь при митральном стенозе, когда отсутствует положительный эффект и ухудшаются показатели гемодинамики после 8-12 дней интенсивного комплексного лечения, а женщина категорически отказывается от прерывания беременности. Оптимальным временем для операции на сердце у беременных является срок 20-30 недель (время наибольшего прироста ОЦК, и при этом еще остается период для адаптации гемодинамики к родам).

Одномоментно выполненные операции комиссуротомии и кесарева сечения являются крайне опасными.

ИСКУССТВЕННЫЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА

Беременные с искусственными клапанами сердца составляют группу тяжелых больных, с глубокими органическими поражениями миокарда и внутренних органов. Несмотря на эффективную хирургическую коррекцию порока, у них нередко сохраняются кардиомегалия, кардиосклероз, мерцательная аритмия. Эти больные склонны к развитию септического эндокардита.

В отдаленном послеоперационном периоде могут возникать осложнения:

- артериальные тромбоэмболии (у 8-20%),

- тромбоз искусственного клапана (1-4%).

- параклапанная недостаточность (1,5-4%),

Беременность у 65-70% женщин сопровождается ухудшением состояния — обострением ревматического процесса, нарастанием недостаточности кровообращения, тромбоэмболическими осложнениями которые являются основной причиной материнской смертности. Среди осложнений беременности в 40% случаев развивается преэклампсия, невынашивание беременности, анемия. В связи с проведением антикоагулянтной терапии, высок риск кровотечений во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

Учитывая исходную тяжесть состояния больных, необходимость непрерывной антикоагулянтной терапии, которая полностью не устраняет угрозу тромбоэмболии и в то же время обусловливает опасность геморрагических осложнений у матери и плода, высокую частоту кардиологических и акушерских осложнений беременность данной группе женщин противопоказана. Однако, в связи с частым отказом больных с искусственными клапанами сердца от прерывания беременности, выделяют группу абсолютных противопоказаний:

1. Нарушение функции протеза.

2. Недостаточность кровообращения II А и выше стадии.

3. Септический эндокардит.

4. Кардиомегалия.

5. Мерцательная аритмия.

6. Тяжелые остаточные явления перенесенных тромбоэмболии.

7. Частые повторные обострения ревматизма после операции и текущий ревмокардит.

8. Наличие сопутствующих некоррегированных пороков.

9. Состояние после многоклапанного протезирования.

Беременность протекает более благоприятно в период от 2 до 4 лет после операции и в молодом возрасте больной.

Более благоприятные течение и исход беременности отмечаются у больных после замены одного клапана протезом современной конструкции с антитромбогенным покрытием или биологическим трансплантатом с хорошим результатом операции (нормализация сердечного ритма, выраженный гемодинамический эффект). После многоклапанного протезирования беременность следует считать недопустимой не только при удовлетворительных, но и при хороших результатах операции.

Все беременные с искусственными клапанами сердца при первом же обращении к акушеру-гинекологу должны быть госпитализированы, лучше в специализированное кардиоакушерское учреждение. Первая госпитализация рекомендуется в ранние сроки беременности (до 12 нед) для оценки состояния беременной, выбора антикоагулянтов и установления их дозы. После этого больная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации и поликлинического отделения кардиохирургического учреждения.

Повторную госпитализацию осуществляют на 26—28-й неделе беременности, когда особенно резко повышается нагрузка на сердце в связи с развитием физиологической гиперволемии, увеличением минутного объема сердца и объема циркулирующей крови. В эти сроки беременности возникает большая опасность развития сердечной недостаточности, тромбоза искусственного клапана и артериальных тромбоэмболии, в связи с чем необходимо пересмотреть антитромбогенную профилактику. Третья госпитализация рекомендуется на 36—37-й неделе беременности для подготовки к родам и заблаговременного решения вопроса о способе родоразрешения. Больным с клапанными протезами во время беременности проводят комплексную медикаментозную терапию с применением антиревматических, десенсибилизирующих средств, сердечных гликозидов и антикоагулянтов. Применение антикоагулянтов — один из основных методов лечения беременных с клапанными протезами; используют антикоагулянты непрямого (фенилин) и прямого (гепарин) действия при строгом контроле за состоянием свертывающей и противосвертывающей систем крови.

КОРРЕКЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ

При хорошем эффекте своевременно проведенной операции по поводу врожденного порока сердца беременность обычно протекает без особенностей, прогноз ее благоприятен для матери и плода.

Если операция по поводу врожденного порока выполнялась во взрослом возрасте, то беременность допустима не ранее, чем через год, а после коррекции тетрады Фалло — через 2 года.

При посредственных результатах операции беременность протекает неблагоприятно, и особое значение приобретают следующие отдаленные послеоперационные осложнения:

- реканализация после закрытия артериального протока, решунтирование после пластики дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки,

- вторичный инфундибулярный стеноз легочной артерии, после вальвулотомии (по поводу изолированного клапанного стеноза легочной артерии или триады Фалло), не исчезающий в течение года после операции.

- решунтирование дефекта межжелудочковой перегородки после радикальной коррекции тетрады Фалло,

- остаточная высокая легочная гипертензия после хирургического лечения коарктации аорты вследствие необратимых изменений сосудов.

Противопоказания к вынашиванию беременности:

Общие:

1) недостаточность кровообращения II А и выше стадии.

2) септический эндокардит.

3) наличие вторичных необратимых изменений во внутренних органах.

Специфические:

1) После закрытия порочных сообщений при дефекте межпредсердной и межжелудочковой перегородок и открытом артериальном протоке:

- при выраженном решунтировании септального дефекта или реканализации артериального протока,

- при наличии остаточной легочной гипертензии.

2) После устранения стеноза легочной артерии:

- при недостаточном устранении порока (сохранении перепада давления между правым желудочком и легочной артерией более 50-60 мм рт. ст.)

3) После операции по поводу тетрады Фалло:

- при неблагоприятном исходе паллиативных операций,

- при недостаточном устранении стеноза легочной артерии,

- при решунтировании межжелудочкового дефекта.

4) После коррекции аномалии Эбштейна.

При наличии противопоказаний беременность должна быть прервана в ранние сроки (до 12 недель).

Показания к прерыванию беременности у женщин после операций на сердце в поздние сроки:

- неудовлетворительные результаты операции.

- тяжелые отдаленные послеоперационные осложнения,

- нарастающая недостаточность кровообращения при неэффективности медикаментозной терапии.

- тромбоэмболические осложнения во время беременности.

- высокая легочная гипертензия.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА СЕРДЦЕ:

1. Беременных после операций на сердце следует госпитализировать трижды:

а) В ранние сроки (до 12 нед.) беременности для обследования, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и проведения, при необходимости, лечения.

б) В 28-32 недели беременности — в период максимальной гемодинамической нагрузки — для проведения соответствующей терапии.

в) В 37-38 недель беременности для обследования состояния женщины и плода, лечения, дородовой подготовки и выработки плана ведения родов.

2. Независимо от срока беременности госпитализация показана в случае:

- обострения ревматического процесса,

- развития или нарастания декомпенсации по малому или большому кругу кровообращения,

- появления нарушений сердечного ритма.

- возникновения любых осложнений беременности.

3. У больных с протезированными клапанами проводится следующее лечение:

Повторные курсы противоревматической терапии.

- При неактивной фазе ревматического процесса или минимальной активности в начале второго триместра и с 27 до 32 нед. беременности назначают ацетилсалициловую кислоту по 2.0 г в день в течение 5 недель. При необходимости проведения лечения в 1 триместре или в конце беременности применяют амидопирин по 1,5-2 г в день. При сопутствующем артралгическом синдроме возможно применение бруфена (0,6-1,2 г). Одновременно назначают поливитамины и аскорбиновую кислоту по 0,25 г 3 раза в день.

- Очаги хронической инфекции подлежат обязательной санации до беременности. В случае сохранения очагов во время беременности вместе с противовоспалительными препаратами показано применение бициллина-3 по 600 000 ед. 1 раз в неделю 6 раз.

Если после операции прошло менее 2-х лет, больной должна постоянно проводиться бициллинопрофилактика — бициллин-5 по 1,5 млн. ед. ежемесячно.

- При II-III степени активности ревматизма противоревматическая терапия должна включать антибиотики — полусинтетические пенициллины — оксациллин (2.0 г/сут), метициллин или карбенициллин (4,0 г/сут) в течение 10 дней.

При неэффективности терапии показаны кортикостероиды (за исключением ранних сроков беременности — до 10 нед.) — преднизолон 0,02-0,03 г/сут, дексаметазон 0,002 г/сут.

Лечение недостаточности кровообращения:

- постельный или полупостельный режим.

- диета со значительным ограничением соли и жидкости.

- диуретические препараты,

- сердечные гликозиды.

- препараты калия,

- периферические вазодилататоры,

- антиаритмические препараты по показаниям.

Постоянная профилактическая актикоагулянтная терапия под контролем показателей гемостазиограммы.

Во время беременности протромбиновый индекс следует проверять не реже 1 раза в неделю, а при значительных колебаниях его уровня и необходимости коррекции дозы антикоагулянта — через день.

Применяется фенилин по 0,03-0,09 (1-3 таблетки в день), добиваются, чтобы протромбиновый индекс (ПТИ) был 50-60 %. Во II триместре дозу фенилина увеличивают в связи с развитием гиперкоагуляции. Ее повышают также при обострении ревматического процесса, нарастании симптомов сердечной недостаточности, возникновении мерцательной аритмии, гестоза. За 2 недели до предполагаемого срока родов дозу антикоагулянта следует уменьшить, доводя ПТИ до 65-70 %. Прием препарата продолжают и в день родов.

За 2-3 недели до предполагаемого срока родов можно непрямые антикоагулянты заменять прямыми — гепарином, который вводят по 5000 ЕД 3 раза в день подкожно. Во время родов введение препарата прекращают и возобновляют через 12-24 часа после родов. Через 2-3 дня можно переходить к профилактическому приему непрямых антикоагулянтов.

Профилактика преэклампсии, ранняя диагностика и лечение начальных проявлений этого осложнения беременности.

Особенности ведения родов (общие принципы):

- целесообразно проведение программированных родов,

- тщательное кардиомониторное наблюдение за состоянием гемодинамики в родах,

- тактика ведения I периода родов должна быть выжидательной,

- в течение всего I периода показана ингаляция увлажненного кислорода,

- при наличии недостаточности кровообращения в конце I периода сдов в/в вводятся сердечные гликозиды (строфантин 0,05 % — 0,3-0,5 л или коргликон 0,06 % — 0,7-1,0 мл на 20 мл физиологического раствора или 15 мл 40 % глюкозы с 5 мл панангина),

- у тяжелых декомпенсированных больных с начала родов можно использовать мочегонные средства,

- при возникновении острой сердечной недостаточности хороший эффект оказывает нитроглицерин (0,0005 под язык), парентеральное ведение мочегонных (2-6 мл лазикса в/м или в/в),

- тщательное обезболивание родов, методом выбора является эпидуральная анестезия,

- обязательна профилактика кровотечений.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПОСЛЕ МИТРАЛЬНОЙ КОМИССУРОТОМИИ

При хорошем эффекте операции, неактивной фазе ревматического процесса, синусовом ритме и благоприятной акушерской ситуации роды едут консервативно.

Показания для выключения потуг:

- рестеноз II и выше стадии,

- мерцательная аритмия,

- выраженная митральная недостаточность,

- выраженный сопутствующий аортальный порок.

- недостаточность кровообращения IIА и выше стадии.

Ведение родов у женщин с искусственными клапанами сердца:

Оптимальным способом родоразрешения у беременных с протезами сердечных клапанов являются роды через естественные родовые пути с обязательным выключением потуг во II периоде.

Показания к абдоминальному родоразрешению:

- акушерские осложнения,

- узкий таз, обусловливающий трудности для наложения акушерских щипцов.

- необходимость быстрейшего родоразрешения (плохо поддающаяся лечению декомпенсация, прогрессирование преэклампсии) при неподготовленности родовых путей,

- преждевременные роды при недостаточности кровообращения II—III ст., кардиомегалии, дисфункции протеза, тяжелых последствиях церебральной тромбоэмболии.

При ведении родов через естественные родовые пути имеется опасность массивных кровотечений, особенно при чрезмерной антикоагулянтной терапии в конце беременности, если ПТИ < 60 %. в связи с этим обязательна профилактика кровотечений метилэргометрином или окситоцином, рекомендуется наложение циркулярного шва на шейку матки, что приводит к эффективному сокращению миометрия.

При возникновении кровотечения следует максимально добиваться местного гемостаза (сокращающие средства, массаж матки на кулаке, тампон с эфиром в задний свод влагалища, субсерозный циркулярный шов на шейку матки, клеммирование параметриев), не прибегая к средствам, повышающим свертывающую систему крови

Необходимо помнить о том, что применение гемотрансфузии и гемостатических препаратов у женщин с искусственными клапанами сердца может способствовать тромбообразованию и возникновению тромбоэмболии.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА.

При хорошем эффекте своевременно проведенного (в детском возрасте) хирургического лечения врожденных пороков сердца роды, как правило, протекают через естественные родовые пути без осложнений и оперативных пособий. При хирургическом лечении коарктации аорты к ведению родов необходимо подходить индивидуально, в большинстве случаев требуется выключение потуг.

Показания для выключения потужного периода:

- восстановление порочных сообщений после коррекции септальных пороков, тетрады Фалло, закрытия артериального протока,

- сохранение высокой легочной гипертензии (недостаточный срок операции, поздно проведенное вмешательство).

- неполное устранение стеноза легочной артерии.

- тяжелые нарушения ритма, блокада левой ножки пучка Гиса,

- паллиативные операции по поводу тетрады Фалло.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

1. Для больных ревматизмом обязательно проводится курс противоревматической терапии.

2. В случае декомпенсации назначается постельный режим, сердечные гликозиды, мочегонные, периферические вазодилататоры, препараты калия, средства, нормализующие метаболизм миокарда, рибоксин, витамины).

3. У женщин с искусственными клапанами сердца для профилактики развития септического эндокардита показано назначение антибиотиков (полусинтетические пенициллины) в течение 7 дней. При осложненном течение родов дозу и длительность курса увеличивают.

4. Для профилактики тромбоэмболических осложнений продолжают прием антикоагулянтов под контролем ПТИ (поддерживают уровень 50%) не реже 1 раза в 2 дня. Если роды осложнились кровотечением, проводилась гемотрансфузия и введение гемостатических препаратов, в первые 5-7 суток переходят на гепарин, поддерживая свертываемость в пределах 10 минут (гепарин вводят по 5 тыс. ЕД в/к ч/з 6 часов), постепенно отменяя гепарин, больную переводят на непрямые коагулянты.

5. У всех оперированных больных при наличии недостаточности кровообращения швы снимают несколько позже — с промежности на 6-7 сутки передней брюшной стенки — на 8-10 день.

6. Кормление грудью разрешают при отсутствии или I стадии недостаточности кровообращения, при IIА стадии ограничивают до 3 раз в сутки, при IIБ-Ш стадии или септическом эндокардите — лактация исключается.

7. Выписка больных с хорошим эффектом операции на сердце (кроме больных с искусственными клапанами) проводится на 8-10 сутки, при недостаточном эффекте операции, осложнениях после нее или в родах — рекомендуется выписка через 2 недели после родов, при необходимости больные переводятся в кардиологические отделения терапевтических стационаров.

8. Необходимо учитывать, что у родителей, страдающих врожденными пороками сердца, могут рождаться дети с пороками сердечно-сосудистой системы, частота которых составляет 1,8 % что выше, чем в общей популяции. Наибольшая вероятность наследования порока отмечена при стенозе легочной артерии, дефекте межжелудочковой перегородки, пороках синего типа.

Если вам была полезна эта информация, пожалуйста, поделитесь ей с другими в соц. сетях. Огромное спасибо!

Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Яндекс
Комментарии:

Оставить комментарий