Эпидемиология опухолей у детей. Лекция.

Эпидемиология в детской онкологии в меньшей степени (в отличие от взрослых) рассматривает связь возникновения опухолей с географическими и другими факторами внешней среды. Может быть, это связано с не совсем достоверной статистикой, но, скорее всего, с относительной редкостью их — ведь на целый регион с миллионным населением приходится всего 42 ребенка со злокачественной опухолью. Даже в такой большой стране, как США, ежегодно заболевают не более 8000 детей, а в странах Европы ежегодно около 21000. Другая причина связана с тем, что на маленьких детей внешняя среда, географические, климатические условия действуют опосредованно через их матерей. Поэтому эпидемиология опухолей у детей — это эпидемиология их родителей. Профессиональные вредности, вредные привычки, различные физические и химические воздействия, прежде всего и главным образом, влияют на родителей, а через них на детей.

Ведущие детские онкологи разных стран под эпидемиологией опухолей у детей во всех своих работах подразумевают связанность злокачественных новообразований с акушерской патологией, с вирусными инфекциями во время беременности у матери, с вакцинацией матери во время беременности, с врожденными и семейными факторами, с полом и возрастом, с пороками развития.

Например, ведущий ученый в области эпидемиологии, A. Miller, в большом обзоре, который он называет «эпидемиологическим», дает эпидемиологическую оценку связи между злокачественными опухолями и врожденными дефектами. Он условно делит опухоли у детей на три группы. В первую группу входят лейкоз, нефробластома, рак печени и надпочечников, нейробластома. Эти опухоли нередко сочетаются с различными врожденными пороками. Для острого лейкоза характерно сочетание с болезнью Дауна, а для остальных опухолей этой группы (кроме нейробластомы) — с гемигипертрофией. При нейробластоме нередко возникает аниридия (врожденное отсутствие радужной оболочки). Вторую группу составляют опухоли мозга. Они чаще всего сочетаются с пороками развития ЦНС (некоторая склонность к возникновению глиом отмечается у больных узелковым склерозом и нейрофиброматозом). В третью группу входят опухоли гениталий, которые также часто встречаются одновременно с пороками развития. Далее автор указывает, что лимфомы чаще всего сочетаются с врожденной агаммаглобулинемией, опухоли костей — с множественными экзостозами, энхондромами, несовершенным остеогенезом.

В ряде исследований указывается, что в странах с умеренным климатом первое место в детском возрасте занимают лейкозы, а в тропическом климате первое место занимают лимфомы. Тот же R. Miller исследовал географическое распределение лейкозов и лимфом у детей — его удивили случаи группового возникновения этих заболеваний в одной и той же школе, в одном квартале, что пока трудно объяснить.

Известно, что лимфосаркомы особенно часты в Японии, лимфогранулематоз — у детей в тропических зонах Африки.

Манчестерский канцер-регистр (Англия), давно и плодотворно работающий в области детской онкологии, указывает, что злокачественные опухоли чаше встречаются у мальчиков. Частота опухолей у детей варьирует в разных странах и социально-экономических группах населения. Так, лейкозы типичны для детей из наиболее обеспеченных слоев населения, а у цветных они весьма редки в силу низкого уровня жизни и неустановленных этнических факторов. Роль факторов внешней среды в этиологии опухолей у детей, судя по данным регистра, вероятно, гораздо меньше, чем для взрослых; тем не менее, она требует глубокого изучения.

В последние годы появляется все больше работ по эпидемиологии опухолей у детей, приближающихся к эпидемиологическим работам в общей онкологии. Представляют определенный интерес для дальнейшей работы данные, приводимые различными авторами.

Острый лимфобластный лейкоз. Заболеваемость более высокая в Китае, Японии, США, Англии, Европе, более низкая на Ближнем Востоке и в Африке.

Острый миелобластный лейкоз. Самый высокий индекс заболеваемости в Шанхае, Японии, Новой Зеландии, относительно низкий индекс в США и Европе.

Лимфогранулематоз. Самые высокие индексы заболеваемости в подростковом и юношеском возрасте получены в индустриальных странах Запада, а общие высокие индексы — в США, Латинской Америке, Африке, Израиле.

Неходжкинские лимфомы. Самый высокий индекс в Африке (за счет лимфомы Беркитта), в Японии в 2 раза ниже, чем в других странах.

Опухоли ЦНС. Более высокий индекс в США (белые дети), Германии, Швеции, более низкий в Азии и Африке.

Нейробластома. Более высокий индекс заболеваемости в Северной Америке, Европе, Израиле, Австралии; более низкий — в Африке, Центральной и Южной Америке, Азии.

Ретинобластома. Небольшие вариации в индексе заболеваемости. По сравнению со странами Европы и Америки, в Корее более часты случаи ретинобластомы, более высок индекс заболеваемости в Индии и Африке.

Нефробластома. Самый высокий уровень заболеваемости для чернокожих детей США, в Финляндии, некоторых районов Франции, более низок он для Азии.

Саркомы костей. Более высокий индекс заболеваемости для детей Испании, испанского населения США, более низкий для Азии (остеогенная саркома). Для саркомы Юинга более высокий индекс для белых детей США, Новой Зеландии, Австралии, а очень низкий для Японии и Китая.

Саркомы мягких тканей. Наиболее высокий индекс заболеваемости характерен для Испании, США (белое и испанское население), более низкий — для детского населения Азии (включая Японию, Китай, Индию, Филиппины).

 
 

Этиология опухолей у детей

Для объяснения происхождения опухолей у детей используются теории, которые приняты в общей онкологии. Но имеются гипотезы, приспособляемые специально для детской онкологии. Одной из них является теория Конгейма, предложенная еще в 70-х годах прошлого столетия. Согласно этой теории, опухоли происходят из персистирующих эмбриональных зачатков, возникших из-за нарушения эмбриогенеза. Во время внутриутробного развития плода происходит смещение эмбриональных зачатков тканей. Не использованные при строительстве организма, эти эктопированные клетки могут длительное время не проявлять себя. При присоединении внутренних и внешних раздражителей эти зачатки могут дать опухолевый рост.

Возражением против теории Конгейма служат определенные факторы: преимущественное развитие опухолей в пожилом возрасте, а не у детей; преобладание новообразований в органах, где нет особых сложностей формирования в период эмбрионального развития. Так, опухоли у взрослых сравнительно редко возникают из жаберных дуг, эмбриональных протоков, и чаше — из эпителия желудочно-кишечного тракта. В то же время, наиболее распространенные опухоли у детей (нефробластомы, нейробластомы, медуллобластомы, гепатобластомы, ретинобластомы) развиваются в течение эмбрионального или раннего постнатального периодов из незрелых органов и тканей. Теория Конгейма объясняет также сочетание опухоли с пороками развития, преобладающими у детей в возрасте до 4-х лет, преимущественный соединительно-тканный генез новообразований и отсутствие предопухолевых заболеваний. Важны также экспериментальные подтверждения, указывающие на возможность «спонтанной» малигнизации эктопированных эмбриональных клеток. Эта же теория может объяснить происхождение многих доброкачественных опухолей у детей (опухолевидных врожденных аномалий тканевого развития, состоящих из местных тканей и тканей чужеродных для данной локализации) — гамартом.

Теория Фишер-Вазельса, сформулированная в 20-х годах, придает наибольшее значение в возникновении опухолевого роста условиям, при которых ткань в течение длительного срока получает мощные физиологические или патологические импульсы к росту. Они могут возникать вследствие повторной гибели или регенерации тканей (частое воздействие рентгеновских лучей), либо под влиянием быстрого роста тканей в определенные возрастные периоды.

Теории Конгейма и Фишер-Вазельса в ряде случаев согласуются: можно предположить, что ранняя детерминация неиспользованных зародышевых зачатков при наличии определенных реализующих факторов приводит к развитию из них опухолей.

Высказывается мысль о вирусной природе рака у детей. Так, в связи с эндемическим распространением африканской лимфомы (лимфомы Беркитта), в основном у детей в возрасте 4—8 лет, получено много данных, свидетельствующих о причастности вируса к возникновению этого новообразования. Вирусную теорию пытаются использовать и для объяснения некоторых других системных новообразований, в частности, лейкозов. Указывается также на общую возможность горизонтальной передачи при лимфогранулематозе, что может свидетельствовать об инфекционной природе этого новообразования.

Большой интерес представляет теория иммунологического контроля. Согласно этой теории, у практически здорового человека заложена возможность злокачественного превращения клеток, которая сдерживается защитными силами организма. Эта теория находит свое подтверждение в том, что у детей с поломками иммунной системы чаще возникают злокачественные опухоли. Эта теория, которая также именуется концепцией иммунологического надзора, имеет не только сторонников, но и многих противников, которые утверждают, что она не объясняет происхождения большинства опухолей у детей.

Наиболее интересна для детской онкологии теория происхождения опухолей, связанная с трансплацентарным бластомогенезом. Согласно этой теории, большинство новообразований у детей возникает путем прохождения канцерогенных веществ через плаценту. Через плаценту проходят почти все лекарственные препараты, применяемые в акушерской практике. В эксперименте доказана проходимость плаценты для стронция-98, который вызывал остеосаркомы у родившихся крысят при парентеральном питании матери.

Есть работы, основанные на большом статистическом материале, указывающие на трансплацентарное воздействие табака, алкоголя на потомство. Так, у курящих женщин дети заболевали в два раза чаще, чем у некурящих. Трансплацентарно действуют некоторые препараты, применяемые в сельском хозяйстве (пестициды). В связи с этим, необходима тщательная проверка всех веществ и препаратов, с которыми контактирует беременная женщина. Трагический эксперимент был поставлен жизнью. В США с 1966 по 1973 годы было зарегистрировано 170 случаев рака влагалища у девочек и девушек (15—20 лет), матери которых во время беременности принимали синтетические препараты (стильбестрол, диэтилстильбестрол). Всего же таких наблюдений более 500.

К концу нашего столетия предложено, судя по данным литературы, четырнадцать гипотез о происхождении опухолей у детей.

Какие же факторы могут быть использованы для построения теории происхождения опухолей у детей?

1. Врожденный характер большинства опухолей в раннем детском возрасте.

2. Связь злокачественных опухолей с пороками развития.

3. Наследственный характер некоторых опухолей у детей.

4. Иммунологическая некомпетентность при некоторых опухолях у детей.

5. Спонтанная регрессия некоторых опухолей у детей. Так, нейробластома является новообразованием, при котором намного чаще, чем при других опухолях, происходит регрессия. Особенно важно, что на вскрытии нейробластому обнаруживают в 200 раз чаще, чем ее клинические проявления в последующем. Указанные особенности течения опухолевого процесса объясняются рядом причин: иммунологическими, реакцией организма на операционную травму, гормональными факторами, инфекцией и другими. Спонтанная регрессия нейробластомы чаще происходит у детей раннего возраста, что объясняют пассивным иммунитетом, и поэтому прогноз этого заболевания у детей младшего возраста значительно лучше.

6. Трансплацентарный бластомогенез.

7. Облучение во время беременности и опухоль у плода. Многочисленные статистические исследования указывают, что риск возникновения опухолей у детей становится более высоким, если мать во время беременности подвергалась рентгеновскому облучению (это может быть обычное рентгеновское обследование). Риск при этом тем выше, чем чаще проводилось облучение.

8. Возраст матери и опухоль у ребенка. Наблюдениями за детьми со злокачественными опухолями установлено, что в 62% случаев матери этих детей на момент беременности были старше 30 лет. Фактор возраста особенно значителен для матерей старше 40 лет. Связывают это с увеличением спонтанных мутаций в герминогенных клетках, с перезреванием яйцеклетки. Считается также, что определенную роль играет возраст отца.

 
 

Генетика опухолей у детей

Известно около 100 генетически обусловленных синдромов, которые предрасполагают к развитию необластических процессов в детском возрасте. Доказано, что в этиологии ряда врожденных опухолей у детей основную роль играют генетические факторы. Это, в первую очередь, характерно для ретинобластомы и нефробластомы. Так, наследственный характер ретинобластомы подтверждают следующие факторы: семейные случаи имеют двустороннее поражение, и заболевание наследуется половиной потомства независимо от пола. Для спонтанной билатеральной ретинобластомы также характерно наследование у 50% потомства. Односторонняя спорадическая ретинобластома наследуется у 8—25% детей. Ретинобластома развивается у родственников больного, хотя родители здоровы.

Развитие наиболее распространенных эмбриональных опухолей связано со структурными изменениями хромосомного аппарата, в частности, с делецией (утратой) определенных участков хромосомы, в результате которой включается действие супрессорных тканеспецифических механизмов и, возможно, активируются определенные онкогены.

Наиболее фундаментальным открытием в этой области следует считать картирование супрессорных генов при ретинобластоме, нефробластоме и нейробластоме. Ген нейробластомы расположен в 1 хромосоме, нефробластомы — в 11 хромосоме, ретинобластомы — в 13 хромосоме. Указанные мутационные изменения могут происходить как в герминальных (половых) клетках (тогда они считаются наследственными и передаются по аутосомно-доминантному типу потомству), так и в соматических клетках ребенка (в этих случаях опухоль не наследуется). Для трансформации мутантной клетки в раковую, необходимо наличие еще одного события, чаще всего мутационного, в этой же клетке. Вероятность второго события определяет пенетрантность (вероятность проявления) опухоли.

Итогом медико-генетического консультирования является выделение двух групп — с высоким и низким риском возникновения опухоли — с соответствующими рекомендациями родителям и необходимостью диспансеризации детей, если они принадлежат к группе с высоким риском. Полученные данные позволили создать методологическую основу медико-генетического консультирования в детской онкологии.

Генетические исследования в детской онкологии позволяют прийти к следующим выводам:

1. Эмбриональные опухоли представляют гетерогенную группу. Примерно 40% из них следует отнести к генетическим детерминированным аутосомно-доминантным состояниям, при которых происходит мутация в герминальных клетках. У 60% детей развитие опухоли обусловлено мутацией в соматических клетках и потомкам не передается.

2. Критериями принадлежности индивидуума к генетически детерминированной группе является двусторонность, полифокусность процесса и наличие в семье еще одного пораженного. На долю таких детей приходится от 12 до 25% в зависимости от вида опухоли. Риск повторных случаев в семьях таких больных достигает 30-40%.

3. Односторонние спорадические опухоли представляют существенную трудность для медико-генетического консультирования, так как они могут быть обусловлены мутациями как в герминальных, так и в соматических клетках. Для дифференцировки этих явлений используются различные подходы: фенотипическая идентификация, поиски биохимических маркеров и групп сцепления.

4. Установлен ряд биохимических маркеров, которые являются надежными тестами для диагностики делеционных вариантов нефробластомы и ретинобластомы. К ним относятся: активность кеталазы эритроцитов, активность ЛДГ-А, уровень гемоглобиновых фракций — для больных с нефробластомой; активность эстеразы для больных с ретинобластомой. При крупных делециях наиболее надежным тестом следует считать исследования кариотипа больного ребенка.

Медико-генетическое консультирование является также основой для создания системы профилактики злокачественных новообразований у детей путем диспансеризации детей, имеющих высокий риск развития опухоли. При этом следует ставить следующие задачи:

1. Предупреждение развития заболевания (при высоком риске рекомендуется воздерживаться от деторождения).

2. Профилактика далеко зашедших стадий заболевания путем выделения групп детей с повышенной угрозой возникновения злокачественных опухолей. При этом группы риска могут формироваться на основе различных критериев. У 30% детей с опухолями различной локализации диагностируются пороки развития и синдромальное состояние. Механизм сочетания опухолей с синдромами и пороками развития различен. В одних случаях считается, что гены этих состояний и ген опухоли расположены в непосредственной близости друг от друга и делегируют одновременно. В других малигнизация связана с дефектом репарации ДНК.

Наиболее информативными следует считать группы риска, сформированные на основе генеалогических данных о семье больного. Риск повторной малигнизации в этих семьях достигает 30—45%.

Предотвратить рождение больного ребенка можно с помощью вероятностного прогноза (при риске выше 25% рекомендуется воздержаться от деторождения). Более эффективным следует считать использование внутриутробной диагностики.

 
 

Структура злокачественных новообразований у детей

Обращает на себя внимание необычная структура опухолей в детском возрасте. Рак (опухоли эпителиальной природы), составляющий у взрослых подавляющее большинство, у детей встречается значительно реже, не чаще чем в 5—6%, тогда как саркома — почти в 84% наблюдений (табл. 1). В возрасте до 1 года у детей преобладают эмбриональные опухоли («истинные опухоли детства») и составляют до 85% всех злокачественных новообразований в этот период. Если не принимать во внимание ранний возраст, то около половины всех опухолей у детей занимают гемобластозы (острый лейкоз, злокачественные лимфомы).

Значительный удельный вес приходится на опухоли центральной нервной системы. Очень часто встречаются опухоли почек, симпатической нервной системы, опухоли костей (у подростков). Структура заболеваемости опухолями у детей представляет как бы обратную картину заболеваемости новообразованиями у взрослых

Особенности диагностики опухолей в детском возрасте:

1. Трудности, связанные с получением анамнеза у детей младшего возраста, отсутствием или невнятностью жалоб.

Сведения, получаемые от родителей и родственников или других людей, ухаживающих за ребенком, далеко не равноценны сведениям, полученным от самого больного. Нередко эта информация «уводит» от диагноза, создает неверную картину заболевания в силу различных качеств рассказчика, его отношения к больному, эмоциональному состоянию. Близкие ребенка нередко стараются навязать свою точку зрения врачу. Это часто происходит из-за страха перед диагнозом рака. Не сознавая всего, они, в ряде случаев, стремятся описать заболевание как часто уже случавшееся у ребенка, Другая часть родителей наоборот, старается обнаружить рак на ранней стадии и ищет симптомы, характерные для злокачественной опухоли. В редких случаях, при явлениях канцерофобии, родители ребенка даже придумывают симптомы, которые им кажутся характерными для рака.

Поэтому врач вынужден активно «искать» признаки болезни, предполагать возможные жалобы больного. Здесь важно обратить внимание на поведение ребенка. Изменение внешнего вида и поведение ребенка особенно хорошо видно врачу, постоянно наблюдающему ребенка. В связи с этим, желательно иметь контакт с лечащим врачом больного, если обследует его другой врач. Необходимо исходить из того, что у детей преобладает определенная локализация наиболее распространенных опухолей: забрюшинное пространство, средостение, подмышечные, паховые, шейные и надключичные лимфатические узлы, мягкие ткани конечностей. К сожалению, при обследовании маленького ребенка приходится ориентироваться по его поведению, внешнему виду, положению тела, многое строить на предположениях, так как отсутствие конкретных жалоб со стороны ребенка, их неясность, нелокализованность, если они есть, крайне затрудняют диагностику. Особенно затруднительна диагностика опухолей головного мозга.

У более старших детей приходится учитывать при сборе анамнеза стремление ребенка скрыть некоторые симптомы болезни из-за боязни боли при обследовании, нежелании госпитализации. В более редких случаях следует исключить аггравацию с целью вызвать жалость или с другими мотивами.

Принимая во внимание вышеизложенное, врач должен стремиться в большей степени к объективному обследованию, что особенно важно в детской онкологии, но никогда не сбрасывать со счетов даже крупицы знания, полученного при сборе анамнеза.

Относительно малое число визуально наблюдаемых опухолей. В отличие от взрослых, у которых много визуально наблюдаемых форм опухолей (рак молочной железы, рак пищевода, желудка, прямой кишки, ротоглотки, кожи), которые доступны простому или эндоскопическому осмотру, у детей такие опухоли крайне редки. У девочек, например, крайне редки опухоли шейки матки, позволяющие у женщин ставить диагноз при простом осмотре с последующим цитологическим исследованием. Однако и ряд опухолей у детей (лейкозы, злокачественные лимфомы) может являться объектом визуального наблюдения. Увеличения лимфатических узлов разной локализации при этих новообразованиях должны привлечь внимание врача. Обязательно их цитологическое и гистологическое исследование, позволяющее во многих случаях своевременно поставить диагноз. Визуально можно также наблюдать припухлость в области конечности при опухолях мягких тканей и костей. Здесь, наряду с рентгеновским исследованием, показана пункционная биопсия с целью получения цитологических данных.

3. Наиболее распространенные опухоли у детей расположены в труднодоступных областях.

К сожалению, часто встречающиеся опухоли, особенно у самых маленьких детей, располагаются в труднодоступных для прямого исследования областях: череп — опухоли ЦНС; средостение — нейробластома, опухоли вилочковой железы, злокачественные лимфомы; забрюшинное пространство — нефробластома, нейробластома, тератоидные опухоли. Опухоли, расположенные в этих областях, могут расти длительное время, не вызывая субъективных ощущений, не приводя к видимым объективным изменениям (разумеется, речь не идет о тех случаях, когда, например, опухоль мозга затрагивает жизненно важные центры). В некоторых случаях опухоли могут вызывать боли или неприятные ощущения, сдавливая нервы или сосуды, но обычно они растут, раздвигая окружающие органы и ткани, тем более, что анатомо-физиологические данные детского органа позволяют это. Постепенно опухоли, расположенные в труднодоступных областях увеличиваются в размерах и нередко обнаруживаются, когда становятся очень большими. Нередко их обнаруживает мать ребенка при одевании или купании. В других случаях, сама первичная опухоль не обнаруживается, а обращают на себя внимание метастазы. Последнее очень характерно для нейробластомы, которая дает о себе знать появлением визуально наблюдаемых метастазов (глазница, мягкие ткани, кости черепа). Очень трудны для диагностики опухоли мозга, так как их проявление (головокружение, головные боли, тошнота, изменения со стороны зрения и другие) объективно регистрируются с трудом, а расспросить ребенка, особенно маленького, как мы уже писали, сложно. Здесь необходимо ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

4. Большинство опухолей у детей скрывается под «масками». Диагностика опухолей в детском возрасте затруднена и тем, что большинство опухолей у детей скрывается под различными «масками». Практически любое заболевание в детском возрасте, особенно раннем, да и некоторые физиологические процессы могут своими проявлениями напоминать опухоль, так же как опухоль может приниматься за физиологический процесс или какое-либо неонкологическое заболевание. Положение усугубляется тем, что довольно часто наряду с опухолью одновременно протекают и другие заболевания, происходят физиологические процессы, которые могут прикрывать опухоль (прорезывание зубов, половое созревание и т. д.). Необходимо помнить о нередком сочетании опухоли с пороками развития, которые своей манифестацией могут также «прикрывать» ее. К сожалению, обычно врач останавливается на диагнозе широко известных в детском возрасте болезней, к которым у него есть достаточный опыт еще со студенческой скамьи. Поэтому столь важна онкологическая настороженность по отношению к ребенку. Во всех случаях врач, осматривающий ребенка, в первую очередь должен думать о злокачественном новообразовании и исключить или диагностировать его.

5. Преобладание общих симптомов над местными. Клиническая картина большинства опухолей у детей нередко кажется одинаковой, так как на передний план выходят общие симптомы. В подавляющем большинстве случаев, для всех злокачественных новообразований характерны бледность кожных покровов разной степени выраженности, в той или иной мере похудание (или остановка в прибавке веса), изменения в поведении, быстрая утомляемость, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, запоры, поносы, боли), субфебрильная температура, анемия, повышение СОЭ. В общем, врач часто наблюдает клиническую картину, характерную для любой детской болезни, для любой детской инфекции. Мало присущи опухолям бросающиеся в глаза симптомы, которые символичны для опухоли, появляющиеся обычно в разгаре заболевания. Врач должен помнить о типичных злокачественных новообразованиях у детей и при обнаружении общих симптомов, исследовать наиболее часто встречающиеся локализации опухолей в детском возрасте.

6. Необходимость анестезиологического обеспечения. Почти во всех случаях диагностических исследований у детей необходимо анестезиологическое обеспечение, особенно у маленьких детей. Только обезболивание диагностической процедуры, исключение неприятных ощущений позволяет получить качественную информацию, не говоря уже о сохранении контакта с обследуемым ребенком. Обезболивание во многих случаях необходимо не только для того, чтобы избавить ребенка от страха, неприятных ощущений и боли, но и для его «обездвиживания». Чтобы максимально использовать время анестезии, следует сочетать там, где это возможно, несколько процедур одновременно (например, пальпацию, ректальное пальцевое исследование, пункцию костного мозга, пункционную биопсию и т. д.). Только полное исключение неприятных ощущений, страха, тревоги и боли у ребенка позволит провести полноценное исследование, а в дальнейшем — лечение.

Особенности лечения опухолей у детей

Особенности терапии злокачественных опухолей у детей во многом зависят от специфичности опухолевого процесса, который накладывается на анатомо-физиологическое своеобразие, свойственное детскому организму. В основном, они сводятся к следующему.

1. Нарушение анатомо-топографических взаимоотношений. У плода, после рождения ребенка или в раннем детском возрасте, когда еще до конца не сложились правильные взаимоотношения органов, связочный аппарат не укрепился, клетчатка нежна и очень эластична, опухоль при своем росте нарушает обычное расположение органов, привычное для хирурга. При многих опухолях требуется изменение обычных, ранее разработанных методов оперативного вмешательства. Можно наблюдать различное нестандартное, иногда парадоксальное расположение органов: опухоль почки (разумеется, вместе с почкой) может находиться в малом тазу или на уровне проекции верхней границы печени. Здоровая почка может быть смещена нейробластомой в малый таз или на противоположную сторону. Наблюдается также смещение печени, которое у взрослых трудно представить. Печень может быть сдвинута опухолью и так высоко поднимать диафрагму, что будет казаться расположенной в грудной полости, при этом она разворачивается так, что трудно определить ее части. Но особенно часто, в силу своей подвижности в раннем детском возрасте, смещаются почки. Так, нефробластома и нейробластома по мере роста разворачивают почку вокруг оси, сдвигая ее в стороны, вверх и вниз, крайне затрудняя дифференциальную диагностику и хирургическое вмешательство. В некоторых случаях взаимоотношения органов настолько изменены, что трудно установить, где находится новообразование: в брюшной полости или в забрюшинном пространстве.

Поэтому столь важно провести детальное дооперационное обследование, позволяющее хирургу предвидеть возможные сложности во время оперативного вмешательства.

Сочетание опухоли с врожденными пороками. Затрудняет оперативное вмешательство и нередко сочетание опухолей с различными пороками развития, особенно сочетание опухоли с пороками мочеполовой системы. Не говоря уже о том, что хирургу бывает трудно разобраться в связи порока с почкой (или другим элементом мочеполовой системы) — приходится не только удалить опухоль, но там, где это возможно, проводить коррекцию порока. Вместе с тем, сочетание ряда пороков с опухолью, особенно на фоне топографо-анатомических нарушений, затрудняет не только ориентировку хирурга и вносит дополнительные трудности в оперативное вмешательство, но иногда делает невозможным радикальное удаление новообразования. Наличие порока зачастую затрудняет оценку эффективности проведенного лечения, особенно в тех случаях, когда порок не удается коррегировать.

И в этих случаях необходима детальная топическая дооперационная диагностика, позволяющая хирургу лучше ориентироваться во время операции.

3. Большие операции у маленьких детей.

В педиатрической клинике нередко приходится проводить «большие операции у маленьких детей». Хирургические операции нередко проводятся у детей при больших, трудноудалимых опухолях, расположенных в черепе, средостении, забрюшинном пространстве. При этом часто новообразования поражают детей в возрасте до 3-х лет. Нередко приходится выполнять сложные комбинированные оперативные вмешательства, особенно в тех случаях, когда опухоль прорастает в соседние органы и ткани. В ряде случаев приходится удалять опухоль почки с селезенкой, почку с надпочечником, опухоль почки с хвостом поджелудочной железы, с частью кишки и другими органами и тканями. Наиболее сложными, связанными с грозными осложнениями, являются операции на печени (особенно правосторонняя гемигепатэктомия). В некоторых случаях приходится выполнять операции в два этапа (например, на легких — сначала на одном, затем на другом — нередкая операция по поводу метастазов). Не так редки повторные операции, и они обычно очень сложны, когда речь идет о рецидиве опухоли.

Хирург, оперируя маленького ребенка с опухолью, должен учитывать и чисто онкологические проблемы: оперативное вмешательство, по возможности, должно быть радикальным.

4. Высокая чувствительность злокачественных опухолей у детей к ионизирующему излучению.

При лучевой терапии врач должен учитывать более высокую и разнообразную чувствительность к облучению как опухоли, так и организма ребенка. Большинство наиболее распространенных новообразований у детей (лейкоз, нефробластома, ретинобластома, нейробластома, лимфосаркома, лимогранулематоз) высоко чувствительны к радиации. Даже такие опухоли, как рабдомиосаркома и другие опухоли мягких тканей, которые у взрослых радиорезистентны, у детей поддаются лучевому воздействию. При ряде опухолей у детей можно достигнуть ремиссии, а иногда и полного излечения одной только лучевой терапией. Обычно же она является эффективным компонентом комплексного лечения.

5. Лучевая терапия, побочные эффекты и последствия. Облучение детей, особенно в раннем детском возрасте, может вызывать серьезные последствия, если не учитывать тот факт, что радиолог имеет дело с бурно растущим и в то же время лабильным, не до конца сформированным организмом. Уже в процессе лечения возможно угнетение кроветворения. Лечение может сопровождаться тошнотой, рвотой, резким падением аппетита, в связи с чем приходится иногда прекращать лечение. У детей, особенно маленьких, по сравнению со взрослыми, лимфопения возникает значительно раньше и при меньших суммарных дозах. В редких случаях, в зонах облучения по поводу опухоли через некоторое время может возникнуть и другая опухоль, например, остеогенная саркома после лечения ретинобластомы. Серьезные осложнения возникают в тех случаях, когда в область облучения попадают зоны роста костей, что приводит к деформации и укорочению конечностей. Возможны атрофии мышц, молочной железы, зубов, сколиозы, асимметрии конечностей и тела.

Побочных эффектов и последствий лучевой терапии можно избежать или значительно их уменьшить при хорошей технике и продуманном режиме облучения даже тех, которые пока неизбежны (недостаточная активность гонад, катаракта).

6. Высокая чувствительность Злокачественных новообразований к противоопухолевым препаратам.

Почти все злокачественные новообразования у детей высокочувствительны к различным противоопухолевым препаратам — наиболее распространенные опухоли в детском возрасте, в отличие от таковых у взрослых, прекрасно реагируют на применение полихимиотерапии, которая поистине произвела революцию в детской онкологии. Лекарственное лечение нередко применяется как самостоятельное, так и в качестве активного компонента лучевого лечения.

Химиотерапия особенно эффективна при гемобластомах, но у детей, в отличие от взрослых, ее применение весьма результативно и при солидных опухолях.

7. Защитная лекарственная терапия ребенка с опухолью. При проведении лекарственной противоопухолевой терапии возможны быстрые, непредсказуемые падения показателей крови, изменения со стороны нервной системы, возникновения ряда побочных эффектов и осложнений. Особенно это следует учитывать в тех случаях, когда одновременно применяется много препаратов. Необходимо четко рассчитывать дозы препаратов при применении одновременно нескольких методов и проводить адекватную симптоматическую терапию.

При соблюдении этого правила побочные эффекты и осложнения можно свести к минимуму.

8. Особенности оценки результатов лечения.

Одной из особенностей детской онкологии является возможность более быстрой оценки результатов лечения. Замечено, что подавляющее большинство детей, проживших без метастазов и рецидивов два года, становятся практически здоровыми. На основе большого статистического материала создана определенная единица времени, которая названа «период риска» и определяет период времени, в который могут возникнуть рецидивы или метастазы опухоли. По поводу этого периода шла дискуссия, которая не закончилась и в настоящее время. Одни авторы считают, что этот период у детей должен исчисляться полутора годами, другие настаивают на трехлетнем периоде. Однако большинство детских онкологов считают достаточным двухлетний период, позволяющий считать ребенка выздоровевшим, в отличие от 5-летнего срока у взрослых. Однако наблюдения за ребенком педиатр (или детский онколог, что лучше) должен вести до тех пор, пока он не перейдет к врачу-онкологу, лечащему взрослых.

Почти у 6% детей, излеченных от злокачественной, опухоли возникают через некоторое время вторичные опухоли. Появление этих опухолей связывают с облучением, химиотерапией, а также с генетическими нарушениями. Помнить об этом необходимо, потому что леченный в детстве по поводу злокачественной опухоли больной должен находиться в «группе риска» под наблюдением онколога, который лечит взрослых пациентов.

* * *

Выше приведены далеко не все особенности детской онкологии. Знание их необходимо врачу для распознавания и лечения злокачественных новообразований у детей. Это знание входит в понятие онкологической настороженности по отношению к ребенку, позволяет целенаправленно обследовать ребенка, найти оптимальные методы и режимы лечения, выбирая наиболее рациональные пути.

 
 


 

Если вам была полезна эта информация, пожалуйста, поделитесь ей с другими в соц. сетях. Огромное спасибо!

Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Яндекс
Комментарии:

Оставить комментарий